Проблема подготовки социальных работников для учреждений хосписной и паллиативной помощи

Чаплин И.В.

ВВЕДЕНИЕ

«Это страшно, больно, грустно, трагично, ужасно, об этом вообще лучше не думать, я еще молод(а), это случится не скоро», - или: «об этом надо знать, это не страшно, я думаю о ней всегда, я готовлюсь к смерти в течение жизни, об этом необходимо чаще говорить»? Какие ассоциации возникают в нашем сознании при слове смерть? Что определяет ход наших мыслей при столкновении с этим феноменом? Какая сила заставляет вести себя перед лицом смерти определенным образом – врожденная, запрограммированная реакция, или приобретенный, полученный в процессе социализации шаблон поведения? Одинаково ли относятся к смерти животные и люди, взрослые и дети, представители разных культур и народов? Одинаково ли к ней относились в прошлом и относятся сейчас? Каково мнение официальной науки по данному вопросу? 

Когда мы отвечаем на эти и подобные вопросы, то мы непосредственным образом касаемся природы человека, характера восприятия им окружающей действительности и интерпретации получаемой информации, поскольку речь здесь идет не о самом факте – смерти, а о нашем отношении к этому явлению. Именно оно (отношение) формирует комплекс и характер услуг, которые общество готово оказать умирающему человеку. А поскольку умирали люди всегда, умирают сейчас и, по всей видимости, будут умирать в будущем, то ответ на вопрос об актуальности темы паллиативной и хосписной помощи напрашивается сам собой – это актуально во все времена для любого типа цивилизации. Поэтому, в настоящее время, во всех цивилизованных странах, в число которых входит и Украина, помощь умирающим членам общества осуществляется на базе учреждений хосписного типа, в которых непосредственное участие принимают технологии социальной работы.

Отсюда, объект исследования – теоретическая и практическая роль социальной работы, как науки, в деятельности паллиативной и хосписной помощи, а предмет – компетентность социального работника в сфере данного вида услуг.

Исходя из этого, целью работы является рассмотрение программы образования социальных работников и разработка рекомендаций в вопросах технологий, направленных на помощь умирающим.

Для этого следует решить следующие задачи:

• определить понятия хосписная и паллиативная помощь, их сходство и различие;
• коротко рассмотреть историю хосписного движения;
• определить отношение социальной работы к вопросам умирания, смерти и жизни после смерти биологического тела;
• рассмотреть технологии социальной работы в хосписе на базе «Стандартов практики социальной работы в хосписах».

Гипотеза настоящего исследования говорит о том, что социальная работа не уделяет должного внимания феномену умирания, смерти и послесмертного существования, тем самым ограничивая, как компетентность специалиста, работающего в учреждениях хосписного типа, так и мировоззрения социальной работы в целом.

I. ХОСПИСНАЯ ПОМОЩЬ, КАК КОМПЛЕКС МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ОБЛЕГЧЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ДУШЕВНЫХ СТРАДАНИЙ УМИРАЮЩИХ ПАЦИЕНТОВ

Каждый год в мире умирает пятьдесят два миллиона человек, из которых десятки миллионов умирают, испытывая страдания. В Украине таких людей около 500 тысяч, из которых лишь малая часть получает помощь в конце жизни в медицинских учреждениях, большинство же умирают дома, страдая от отсутствия необходимого обезболивания, надлежащего ухода, социально-психологической помощи. Помощь подобного рода называется паллиативной (от фр. palliatif от лат. Pallium – покрывало, плащ), которая по определению ВОЗ формулируется как активный всесторонний уход за пациентом с неизлечимым заболеванием и главная задача которого – избавление пациента от страданий, а также психологическая, социальная и духовная поддержка. Целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни неизлечимого пациента и его близких настолько, насколько это возможно в той или иной ситуации. В основу стратегии паллиативной помощи положены ценности, представленные на обсуждение Советом Европы: права человека и права пациента, человеческое достоинство, социальное единство, демократия, равноправие, солидарность, равные права людей вне зависимости от пола, свобода участия в принятии решений и выбора.

Основным инструментом паллиативной помощи является паллиативная медицина, представляющая собой раздел медицины, задачами которого является использование методов и достижений современной медицинской науки для проведения лечебных процедур и манипуляций, призванных облегчить состояние больного, когда возможности радикального лечения уже исчерпаны (паллиативные операции по поводу неоперабельного рака, обезболивание, купирование тягостных симптомов). Место, где осуществляется паллиативная помощь, называется хоспис и определяется как учреждение здравоохранения для оказания медицинской, социальной и психологической помощи преимущественно онкологическим больным в последней стадии болезни и психологической поддержки их родственников.

На сегодняшний день созданы тысячи хосписов во многих странах мира, в 110 из которых существует ориентировочно 8 000 хосписов и центров паллиативной помощи. По оценкам экспертов 100 млн. человек могли бы пользоваться таким видом помощи. Эту цифру составляет 33 млн. умирающих больных (60% от общего количества умирающих во всем мире и 66 млн. членов семей, партнеров или ухаживающих за ними). Если для паллиативной помощи в Украине выделить около 10 000 коек, то 100 000 умирающих онкологических пациентов смогут быть в среднем последний месяц своей жизни в таких отделениях и достойно уйти в иной мир.

Не смотря на это, в Украине существует большая проблема в развитии данного вида услуг, где система общественного здравоохранения и социальной защиты населения только начинает обращать внимание на этот вопрос. Потребности получения помощи подобной группой населения в нашей стране удовлетворены, на сегодняшний день, всего на 1-2%. Ежегодно сотни тысяч обреченных людей умирают в страшных мучениях, так и не получив надлежащего ухода хотя бы в последние дни своей жизни.

1.1. Краткая история развития паллиативной помощи и хосписного движения

Современная паллиативная помощь и медицина базируются на фундаменте первых домов сестринского ухода, богадельнях и домах приюта, которые возникали в средневековье при костёлах и монастырях, а также хосписах «hospes», первоначально имевших значение «чужестранец», «гость». В поздние времена значение данного слова обозначало также хозяина, а слово «hospitalis» – «гостеприимный, дружелюбный к странникам». От этого слова произошло и другое – hospitium, как дружеские, теплые отношения между хозяином и гостем, а впоследствии, и место, где эти отношения развивались. Этимологически слово «хоспис» не связано со смертью и изначально подобные дома не создавались специально для ухода за умирающими людьми, но пациенты в них были окружены заботой и вниманием до конца. Первое употребление данного понятия в применении к уходу за умирающими появилось лишь в 19 веке. К этому времени часть средневековых хосписов закрылось из-за Реформации, другие стали домами призрения для престарелых. Большая часть работы, которую они выполняли раньше, перешла к «больницам», врачи которых занимались только больными, имеющими шансы на выздоровление. Безнадежно больные пациенты доживали свои дни почти без всякой медицинской помощи в домах призрения.

В 1842 году Jeanne Garnier открыла первый из приютов для умирающих в Лионе, который назывался хоспис, а также «Голгофа». В 1879 году ирландские Сестры Милосердия независимо от хосписов Jeanne Garnier основали в Дублине Хоспис Богоматери, который был первым местом, созданным специально для ухода за умирающими. В 1905 году был открыт хоспис Святого Иосифа в лондонском Ист-Энде, однако, в городе на тот момент уже действовали три протестантских хосписа, которые назывались «Дом отдохновения» (1885 г.), «Гостиница Божия», а позднее «Хоспис Святой Троицы» (1891 г.) и «Дом святого Луки для бедных умирающих» (1893 г.).

Вообще, каждое общество, на протяжении всей истории, развивало специальные способы ухода за умирающими. Например: в старом Китае «смертельные дома» предлагали место для умирающих китайцев. В Новой Зеландии, предоставляли практическую поддержку семьям, в случае смерти близкого человека, а также поощряли сообщество принять участие в траурных ритуалах. В Восточной Африке старейшины также оказывали практическую и духовную поддержку умирающим и членам их семей ^[9]. В России первые упоминания о богадельнях относятся ко времени издания указа 1682 г. царя Фёдора Алексеевича об устройстве в Москве двух шпиталень по новым еуропским обычаям, одной в Знаменском монастыре, в Китай-городе, а другой за Никитскими воротами на Гранатном дворе. Еще более раннее отношение наших предков славян к смерти было вполне однозначным, потому, что раз сказано: «Смерть наблюдаете вы в окружении, для себя же вы её не найдете...», то и подход к телу умирающего, а тем более к его душе был соответствующим.

Современный этап развития хосписного движения можно представить следующей хронологией: в 1967 г. – Сесилия Сандерс организует в пригороде Лондона в приюте Св. Христофера первый в мире хоспис современного типа. В 1969 г. – Элизабет Кюблер-Росс издаёт первую книгу, основанную на более чем 500 интервью с умирающими пациентами, которая становится международным бестселлером, после чего поднимается вопрос о законодательном урегулировании права участия самого больного в решении вопросов, касающихся условий их смерти. После целого ряда дебатов данная тенденция была отражена и закреплена в Лиссабонской декларации, принятой ВОЗ в 1981 – Она представляет международный свод прав пациента, среди которых отдельно выделено право человека на смерть с достоинством.

В 1986 г. ВОЗ принимает «свод обезболивания», а в 1990 г. публикует доклад экспертов под названием «Обезболивание при раке и паллиативное движение» и с этого момента паллиативная помощь, как самостоятельное направление деятельности, получает официальное международное признание. В ряде наиболее развитых стран мира, имеющих к этому времени значительное число хосписов и домов ухода начинают создаваться первые национальные объединения и ассоциации хосписной и паллиативной помощи: NHPCO (США), IAHPC (США), EAPC (Италия), Help The Hospices (Великобритания) и др. Итогом таких мероприятий становится то, что в 2002 г. уже в 8 странах мира были созданы национальные стандарты по оказанию паллиативной помощи, а в 2003 г., произошла разработка «Рекомендаций Комитета Министров Совета Европы» государствам – участникам по организации паллиативной помощи.

На территории бывшего СНГ с 1990 г. существует Российско-Британская Ассоциация Хосписов, задачей которой является содействие развитию хосписов в России и помощь коллегам в решении практических вопросов. Один из первых в России профильных хосписов для раковых больных был открыт 8 ноября 1903 по инициативе онколога, профессора МГУ Л.Л. Левшина. В это же время в 1990 г. Ленинграде был открыт Лахтинский хоспис, а первое в России онкологическое отделение паллиативного лечения было организовано в больнице общетерапевтического профиля г. Москвы (1997 г.).

Концепция хосписного движения приобретает все большее значение в странах Тихоокеанского региона, в котором сеть паллиативной помощи (APHN) была создана в конце 2001, чтобы связать всех, кто заинтересован в развитии хосписов и паллиативной помощи в этом регионе. На сегодняшний день существуют более 800 членов, представляющих около 500 хосписов в более чем двадцати стран, включая Австралию, Бангладеш, Японию, Монголию, Пакистан и Сингапур. Хоспис Сингапура (SHC) выступает в качестве головной организации, которая включает все добровольные организации, предоставляющие паллиативную помощь.

В Украине сегодня всего девять стационарных хосписов в четырех городах, это при том, что по данным Всеукраинской ассоциации паллиативной помощи, ежегодно в стране более 780 тысячам наших соотечественников требуется опека в конце их жизни.

1.2. Принципиальные сходства и различия в направлениях паллиативной и хосписной помощи

Паллиативная помощь является отраслью медицинской специализации, которая сосредоточена на облегчение боли, стресса и других изнурительных симптомах серьезной болезни, цель ее состоит в том, чтобы облегчить страдания и обеспечить максимально возможное качество жизни пациентов и их семей. Многие ошибочно полагают, что получение паллиативной помощи это залог того, что человек не может быть излечен. На самом деле, паллиативная помощь возможна для людей любого возраста и на любой стадии заболевания, независимо от того излечима ли болезнь, хроническое или нет данное заболевание и опасно ли оно для жизни. Паллиативная помощь может реально помочь человеку оправиться от болезни, освободив такие симптомы, как боль, беспокойство или потеря аппетита, путем прохождения порой трудного лечения и процедур, таких как хирургическая операция или химиотерапия. Паллиативная помощь помогает пациентам и их семьям принимать медицинские решения и выбирать лечения, которые соответствуют общим целям паллиативного ухода.

Паллиативная помощь оказывается командой специалистов, в которую входят врач паллиативной медицины, медсестры и другие специалисты. В обязанности данного коллектива входит:

• Обеспечение облегчения боли и других неудобств, связанных с болезнью;
• Помощь в принятии трудных медицинских решений;
• Координация действий с другими врачами для создания комплексного подхода к лечению;
• Руководство жизненными планами пациента, в зависимости от потребностей, интересов и целей ухода;
• Предоставление больному и его близким эмоциональной и духовной поддержки.

Однако паллиативная помощь не тождественна хосписной помощи, предназначенной для людей, которым лечение уже не помогает и которым, скорее всего, жить осталось менее шести месяцев. Данный уход всегда обеспечивает и паллиативную помощь, но все же он сконцентрирован на неизлечимо больных пациентах, и при этом не торопит и не откладывает смерть. При выборе хосписной помощи не стоит думать, что нет пути назад, если болезнь перестает прогрессировать, всегда можно оставить хоспис и вернуться к его услугам, когда они понадобятся вновь.

Другими словами, паллиативная помощь – это, прежде всего, комплексное лечение болезни, которая сопровождается сильнейшими болями и может привести к смерти биологического тела человека. Это также комплекс мер, направленный на уменьшение этих болей и психологического дискомфорта, как самого пациента, так и членов его семьи. В тоже время, в учреждениях хосписного типа также предоставляется паллиативная помощь и идет «борьба» за выживание пациента, но диагноз не столь обнадеживающий. Как правило: «хоспис – это место, куда приходят те, кто уже знают: чуда не будет. Сюда приходят умирать. Это последний приют безнадежно больных... Одних приводят родственники, перекладывая уход за ними на плечи медсестер, других, одиноких, привозят сюда из больниц, с улиц, вокзалов, третьи приезжают сами, потому что не хотят умирать среди здоровых людей». Не смотря на это, следует понимать, что хосписы: «…не дома для умирания, что выражено процентуально достаточно убедительно: здесь умирает 60-70% пациентов. Остальные возвращаются под домашний присмотр. Потом, если ситуация этого потребует, повторно принимаются в хоспис. Случается, что жизнь их заканчивается намного позже и при других обстоятельствах, чем вначале болезни предполагалось».

Однако самая острая проблема нашего общества состоит в том, что: «Мы боимся смерти, мы не хотим слушать о ней. Нет информации о хосписах, об умирании, – это табу…» И когда такая постановка вопроса касается людей, которые не являются специалистами в данной области – это полбеды, но если об этом умалчивают социальные работники, которые непосредственным образом принимают участие в оказании помощи умирающим – это, по меньшей мере, не компетентность последних, а в большей степени – проблема системы образования социальных работников.

II. ОТНОШЕНИЕ К СМЕРТИ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

За свою историю социальная работа существенно изменилась, превратившись в сложное общественное явление, представляющее собой – самостоятельную область научно-практического знания, профессию и учебную дисциплину, профессиональную деятельность по организации помощи и взаимопомощи людям и группам, попавшим в трудные жизненные ситуации, их психосоциальной реабилитации и интеграции. Объектом социальной работы могут быть целые группы или даже социальные процессы, однако конечным звеном, к которому сводится вся деятельность социального работника, является человек. Такая постановка вопроса, говорит о том, что социальная работа призвана быть гуманитарным мостом, транспортирующим материальные и психологические услуги нуждающимся гражданам того, или иного общества. Задачи, стоящие перед социальной работой подчеркивают концентрацию ее внимания на человеке, его нуждах и потребностях, его праве быть защищенным и достойно жить.

Следуя логике вышеприведенного определения, можно констатировать, что социальная работа занимается решением всех социально-психологических проблем, которые встречаются в жизни человека. Более того, сам человек, находящийся на той или иной ступени возрастной периодизации, является объектом социальной работы и попадает под ее пристальное внимание в ходе всестороннего изучения. Широта охвата деятельности, на которую претендует данный институт, предполагает не только наличие всестороннего подхода к пониманию природы человека, но и интеграцию данных знаний в практическую область применения. Интегративный характер социальной работы, как науки, предполагает наличие творческого и многомерного синтеза концепций, которые рассматривают различные аспекты человека, и выбора из них наиболее приемлемых для осуществления своей деятельности. Другими словами, из всего многообразия подходов к рассмотрению человека психологическими и социальными науками, социальная работа должна выбрать наиболее комплексный взгляд на природу человека, для разработки технологического процесса предоставления своих услуг. Для этого, представители официальной науки в целом, и практики социально-психологической направленности в частности, должны руководствоваться не субъективной оценкой человеческой природы и консервативно-скептическими установками, а объективными фактами, предоставленными не только «авторитетными» направлениями психологии, но и не столь популярными, однако заслуживающими внимания теориями, раскрывающими феномен жизни.

Такое предисловие очень важно, поскольку социальная работа, черпающая основные знания о человеке из психологических наук, действует несколько однобоко в вопросе выбора принципов построения модели существа, которое принято называть человек. И это не удивительно, учитывая культурно-обусловленные рамки, в которых находится сегодня гуманитарная сфера, и в которой до сих пор доминируют диалектико-материалистические концепции Бытия. Согласно логике Биша, жизнь понимается как совокупность явлений, сопротивляющихся смерти. Аналогично описывает этот феномен его оппонент, материалист-диалектик Ф. Энгельс: «Жить – значит умирать». Так или иначе, жизнь в понятии современной науки, ассоциируется с промежутком времени между рождением и смертью биологического организма. Где, социальная работа не является исключением из «правил» и ограничена в своей деятельности понятиями – «рождение», «жизнь» и «смерть», которые являются ключевыми в очерчивании ее компетенции в вопросах психологической помощи умирающим и тем, кто уже умер. И, раз уж мы заговорили о комплексном подходе к предоставлению социально-психологической, а тем более, паллиативной помощи, то и подход к изучению объекта, на который направлена эта помощь, должен быть комплексным.

На сегодняшний день ситуация в этом направлении складывается таким образом, что человек, нуждающийся в услугах социального работника, может ими воспользоваться лишь в пределах того промежутка времени, который принято называть – жизнь, представленную в категориях данной дисциплины отрезком времени от «рождения» до «смерти». Психологическая помощь будет оказываться личности лишь до последнего вдоха, после чего – тело его будет предано Земле, а душа отдана в компетенцию священника. Отсюда вывод – если наука научилась встречать человека у «дверей жизни», подготавливая его еще в утробе к существованию в этом мире, то она абсолютно не умеет, а точнее, забыла, как правильно подготовить человека к существованию в мире «том».

Ни для кого не секрет (хотя для социальной работы, по-видимому, секрет), что жизнь и смерть – это две стороны одной медали. Как без познания фона невозможно познания предмета, так и без познания смерти невозможно целостное познание жизни. Эта «пара» существует в тесном тандеме и расположена на одной оси, убрав с которой один из компонентов, мы теряем равновесие и падаем. Данное выражение стоит понимать буквально, поскольку если мы утратили способность осознавать необходимость подготовки человека к смерти, если мы в усопшем видим лишь «отработанный материал» и не помогаем его Душе в дальнейшем продвижении, если считаем, что жизнь со смертью физического тела заканчивается, то мы упали – духовно, культурно и морально. Нас не способны возвысить достижения науки и техники, потому, что исход нашего пребывания в этом мире – смерть, и наше отношение к ней является определяющим. Социальная работа с пожилыми людьми и паллиативная помощь не мыслимы без учета объективного отношения к смерти. Подготовка квалифицированных специалистов данной сферы невозможна без всестороннего изучения феномена смерти и послесмертного существования. Технологии социальной работы с пожилыми людьми и терминальными больными, а также профилактика суицидального поведения не могут разрабатываться без всестороннего изучения опыта прошлых поколений и современных открытий, раскрывающих феномен жизни в контексте бессмертия души.

Однако, не смотря на это, в нашей культуре в целом, и в теории социальной работы, в частности, не уделяется достойного внимания этому самому определенному и трепетному событию нашей жизни. И единственная причина такого невнимания к смерти – страх – говорят психологи и представители религиозных институтов. Страх, ни сколько перед самим опытом смерти, сколько перед чем-то неизвестным, неведомым, хотя сегодня, в свете тех фактов, которыми располагает человечество относительно этого вопроса – о жизни после смерти биологического тела необходимо говорить не с позиции «верю», а с позиции «знаю». В наш век, более чем когда либо, известно, что тело умирает, но какая-то часть человека продолжает существовать, сохраняя способность видеть, слышать, чувствовать и думать. Это является объективным фактом, опровергнуть который еще никому не удалось, а вот игнорирует его практически вся гуманитарная сфера.

Говоря о социальной работе в данном контексте, мы можем построить схематический рисунок, отображающий ее компетенцию (Рисунок 2.1), из которого видно, что границы влияния данного института расположены между рождением и смертью человека. Все социальные службы, включая паллиативную медицину (за исключением некоторых подходов), призваны помогать человеку во время его пребывания в физическом теле, даже деятельность психолога направлена на улучшение душевного состояния человека в рамках биологического существования.

То, что человек, как психобиосоциальное существо представляет собой не только физическое тело доказано и не вызывает сомнений (Разве что у Берлиоза). Не смотря на это, социальная работа и медицина продолжают ориентироваться на биологическую его составляющую, оставляя без внимания его фундаментальную, духовную компоненту – душу, бессмертную, по сути. И вопрос стоит не в том, что оказывается плохая социальная, медицинская и психологическая помощь душе находящейся в теле, а в том, что не оказывается содействие человеку после окончания жизнедеятельности организма, то есть смерти, и личность, показанная на рисунке 2.1 пунктиром, остается без внимания со стороны науки, предоставленная сама себе. Другими словами, если рождение и смерть – это дверь, на которой с одной стороны написано «Вход», а с другой –«Выход», то мы открываем их, когда к нам стучит «Гость» и закрываем, когда «Он» уходит. Мы провожаем человека до дверей, оставляя у себя его одежду, и забываем дать ему фонарь знаний о темных переулках двора, которым ему предстоит пройти, прежде чем он попадет домой.

В программе образования социальных работников нет места не только проблеме жизни после смерти, но и сама смерть, как финал биологического существования – табу в стенах образовательных учреждений. Данная проблема лишь вскользь рассматривается в курсе возрастной психологии, средствами исследований Элизабет Кюблер-Росс и Станислава Грофа, а также в курсе психологии личности, опираясь на экзистенциональное направление. Следует добавить, что все это предлагается к самостоятельному изучению, никаких лекций на тему смерть нет. Даже говоря о старости, преподаватели всячески стремятся избежать данного вопроса, отдавая предпочтение социальным проблемам пожилых людей и их взаимоотношениям с социальной средой.

Наложение табу на тему смерти обуславливает отношение к ней, как к ужасному, нежелательному событию, а отсюда – страх. Страх, пронизывающий все наше существо и мешающий нам свободно дышать и наслаждаться жизнью. Люди, пережившие околосмертный опыт, перестают бояться смерти, потому что они познакомились с ней, они ее узнали, они оценили ее достоинство и начали жить другой жизнью – без страха. Люди, изучающие смерть – не умирают, а уходят.

До сегодняшнего времени человечество накопило достаточно знаний о процессах и стадиях, происходящих после биологической смерти человека и посмертном существовании бесплотной души, а также техник, позволяющих на опыте с ней познакомиться. Мы так же продвинулись в познании природы терминальных состояний и научились определять, по характерным признакам, их наступление. Однако эти знания остаются за пределами образовательной системы, тем самым сужая компетентность не только социальных работников и других специалистов, работающих с людьми, но и просто человека, желающего знать свою природу. Отсутствие таких знаний ограничивает возможности социальной работы и паллиативной помощи, в частности, и наше мировоззрение в целом.

Такое отношение к смерти, как уже подчеркивалось выше, вполне отвечает воззрениям современной культуры (во всяком случае, в Европе) и не может не затрагивать ученые круги. Наши предки были более осмотрительны в этом вопросе, о чем свидетельствуют многочисленные источники, в переводе на наш язык, означающие «Книга мертвых». Такие «Книги» были у многих народов, славяне также не были исключением. Но в современной культуре, где не принято разговаривать о смерти с детьми и друг с другом, где успокаивают стариков словами: «Ты еще поживешь», - а сами при этом плачут, но ни чем не могут помочь: ни словом, ни делом, ни при жизни, ни после нее – нет места исследованиям феномена смерти. Как говорит М. Задорнов: «У нас сбилась программа, нам необходима перезагрузка».

Исходя из этого, прежде чем рассматривать технологии работы в хосписах, необходимо решить ряд промежуточных задач, характеризующих определение социальной работой понятия смерть и проникновение в мировоззрение на котором базируется разработка данных технологий.

2.1. Смерть, как необратимое прекращение всех жизненных функций организма, как конец жизни

Каждая наука, изучающая природу человека, так или иначе, сталкивается с феноменом смерти, как важнейшим компонентом в структуре человеческого Бытия, и определяет это явление в соответствие с результатами своих исследований. В тоже время, являясь полипарадигмальной и междисциплинарной наукой, социальная работа строит свой взгляд на природу человека, руководствуясь теми дисциплинами и теориями, которые отвечают интересам ее деятельности. И не смотря на то, что объектом социальной работы также является человек, собственного определения понятия смерть у нее нет, а лишь заимствованные воззрения, из которых приоритет отдается (во всяком случае, должен отдаваться) по принципу объективного соответствия и целесообразности.

Когда речь идет о смерти, мнения разделяются, как правило, на две большие группы, одна из которых утверждает, что смерть – это конец жизни, а вторая говорит, что смерть – это лишь переход из одного состояния жизни в другое. Оба мировоззрения имеют право на существование и социальная работа должна выбирать то из них, которое окажется наиболее стойким, с точки зрения объективной доказательной базы и будет способствовать разработке более продуктивных методов психологической подготовки человека к смерти не только на уровне паллиативной помощи, но и в психотерапевтической практике.

Говоря о смерти в контексте первого утверждения, нельзя не заметить, что она выступает в роли некоторого антипода жизни: если жизнь это хорошо, то смерть – плохо, если жизнь – белое, то смерть – черное, если жизнь – начало – смерть – конец. С точки зрения данной концепции жизнь должна быть представлена как форма существования материи, характеризующаяся высокой структурной сложностью, способностью перерабатывать ресурсы внешней среды, развиваться, сопротивляться распаду и самовоспроизводиться. Другими словами, жизнь – это особое состояние материи и время биологического существования индивида как единого целого. На сегодняшний день понятие жизнь может трактоваться как с классической философско-биологической точки зрения, так и с позиции теории информации, кибернетики, топологии, физики сложных систем и т.д. Наиболее полно подчеркивает состояние смерти как конца жизненного цикла материалистическое определение: «Жизнь есть способ существования белковых тел, существенным моментом которого является постоянный обмен веществ с окружающей их внешней природой, причем с прекращением этого обмена веществ прекращается и жизнь, что приводит к разложению белка». Ф. Энгельс. Не смотря на то, что сам Энгельс понимал насколько неполно данное определение, под которое могут попасть объекты совсем «не живые» по определению, именно оно стало определяющим в понимании феномена, как жизни, так и смерти.

Исходя из этого, мы можем заключить, что наша психика – есть свойство высокоорганизованной материи, с разложением которой жизнь прекращается, и, человек мыслится в данной парадигме лишь как биологическое тело, генерирующее пси-энергию до тех пор, пока существует обмен веществ. Данную теорию подтверждает лишь один объективный факт: «оттуда еще никто не возвращался», а те, кто возвращались – бредили. Экспериментов, доказывающих отсутствие психической деятельности после разложения биологического тела, не проводилось. Зато проводились другие исследования, доказывающие присутствие сознания после смерти биологического тела, но они во внимание не принимаются, поскольку не вписываются в материалистическую картину Мира.

Социальная работа, проникнутая гуманизмом, как мировоззрением, в центре которого находится идея человека как высшей ценности, с одной стороны, отвергает данное философское направление, принимая материалистическую позицию, с другой. Такое отношение не совместимо с понятием человеколюбия, поскольку человек – это лишь материальный объект, имеющий определенный срок службы и необходим лишь для обеспечения общественных интересов. О каких технологиях социальной работы в хосписе может идти речь, если в программе образования социальных работников нет места изучению природы смерти, а человек воспринимается как биопсихосоциальное существо?

Говоря языком биологии, человек принадлежит к типу хордовых, подтипу позвоночных, классу млекопитающих, отряду приматов, семейству гоминид. Белковые молекулы – главный химический материал, из которого сложено его биологическое тело и состоят они из 20 аминокислот. Его клетки содержат генетический материал в виде макромолекул ДНК, содержащих генетический код. То, что человек существо биологическое не вызывает ни у кого сомнений, однако это не полное определение, поскольку в нем отсутствуют важные компоненты его составляющие. Всей плотью и кровью он принадлежит природе, но сознанием – обществу, выступая как существо биосоциальное, где биологические свойства обеспечивают нормальное состояние и функционирование организма человека, а социальные качества обеспечивают существование и развитие его как личности.

Однако, социальность, как и биологическая составляющая человека, феномен не только ему присущийи не исчерпывающий компонент природы человека, иначе каким образом существо с биологической основой социализируется, или – какие «инструменты» необходимы для того чтобы быть социальным существом? На сегодняшний день нам известно, что регуляция поведения человека, его приспособляемость к внешней среде, которая вызывает соответствующие потребности человека и заставляет его производить определенные действия, происходит благодаря психике.

Сказанное выше дает нам право сделать вывод, что человек это биологическое существо, которое благодаря психике обретает способность к социализации и может быть определен как биопсихосоциальное существо. Такое определение вполне согласуется с доминирующим взглядом на природу человека в социальной работе, однако оно противоречит иерархии элементов, из которых построен человек. Их три: «био», «психо», «социо», где первичная, биологическая основа человека (тело), развиваясь, рождает психику (душу), благодаря которой, происходит процесс социализации (личность). Именно здесь заложен смысл того, что со смертью биологического тела прекращается существование всех остальных компонентов – души и личности.

Но если жизнь после смерти биологического тела продолжается, а психика вечна, то такая постановка вопроса, рождает совершенно другую структуру человека:

• «психо» – душа, психика, первооснова человека, то, что может существовать без «био» и «социо»;
• «био» – биологический компонент, тело человека, то, что не может существовать без «психо» (если конечно не брать во внимание крионику, мумификацию, и другие виды сохранения тела. Что касается комы, то в этот момент существует непосредственная связь с «психо». Сама возможность выхода из комы доказывает эту связь);
• и наконец «социо» – то, что принято называть личность, не существующая сама по себе, а средствами «психо» является надстройкой над «био» для завершения контура того, что мы называем человек.

Здесь мы видим, что душа без тела существует, а вот тело без души существовать не может: «И сделал Господь Бог Адаму и жене его одежды кожаные и одел их». [Быт.3.21]

Следуя данной логике необходимо определять человека как психобиосоциальное существо, исходя из первичности элементов его составляющих, и, сравнивая два понятия – «биопсихосоциальный» и «психобиосоциальный», можно увидеть, что речь идет о совершенно разных по природе существах. То, что человек, как комплексное явление, смертен – бесспорный факт, поскольку подлежат разрушению надстройки, которые будучи компонентами вспомогательными, отбрасываются, разрушая понятие «психобиосоциальное существо» в частности и «человек», в целом. В результате остается нерушимый базис, который и определяет нашу сущность, но это уже (еще) не человек.

Наше тело («био») – носитель души («психо») в материальном мире, транспорт, путешествуя в котором приобретается бесценный опыт. «Храм Божий», но не сам Бог. Оболочка, но не Мы. Данную позицию хорошо иллюстрируют выражения типа «мое тело», «мое лицо», «моя голова». То есть, некто «Я» обладает неким «телом», «лицом», «головой». Мы все хорошо это чувствуем и осознаем, и никакие доводы материалистического толка не убедят нас в обратном. Что мы подразумеваем, когда говорим: «У меня болит голова (живот, тело). У меня все болит»? Почему мы говорим: «Я болею». «Я болен», вместо – «Я болю»? Не потому ли, что происходит интуитивное ощущение разницы между телом («био») и личностью («социо»), с которой мы себя отождествляем, забывая, что основа нашего существа – это душа. Иногда мы поднимаемся на более высокий уровень осознания себя, говоря: «У меня болит душа», подразумевая неприятности связанные с личностью, поскольку душа болеть не может исходя из ее природы. Когда наступает час прекращения жизнедеятельности организма, мы говорим: «Я умираю», отождествляя себя при этом либо с телом, либо с личностью, включая, тем самым, механизмы самосохранения и открывая двери страху.

Вопрос отождествления себя с тем или иным компонентом, составляющим нашу природу, проходит красной нитью практически во всех религиозно-философских системах и медитативных техниках, являясь фундаментальным в решение проблемы, связанной со страхом перед смертью. Например, мастер Дзэн-буддизма предлагает своим адептам один из самых эффективных коанов – «Кто я». На протяжении всего времени обучения ученик должен, в невербальной форме, задавать себе этот вопрос и, вглядываясь в глубины своего существа, искать на него ответ. Если ответ найден: «Я Петя», «Я русский», «Я тело», «Я душа» и т.д., то он должен быть немедленно отброшен, как не истинный. Поиск возобновляется, и продолжается до тех пор, пока не остановится ум. Как только ум останавливается, мы прикасаемся к истинной природе нашей сущности и не то, чтобы находим ответ – сам вопрос отпадает, как лишенный смысла. В Виджняна Бхайрава Тантре Дэви спрашивает:

О Шива, в чем заключается твоя подлинная сущность?
Что есть эта наполненная чудесами вселенная?
Что составляет начало всего? Кто центрирует колесо вселенной?
Что есть эта жизнь за пределами форм, пронизывающая формы?
Как можем мы проникнуть в это полностью, вне пространства и времени, без имен и описаний?
Избавь меня от сомнений!

В заключение она не просит ответить ей на вопросы, она просит избавить ее от сомнений. Если уйдут сомнения, то уйдет и сам вопрос – обнажится истина. Не менее интересные ответы дал ей Шива:

…О, лучезарная, это переживание может начаться между двумя дыханиями. После того, как дыхание войдёт (вниз) и как раз перед тем, как оно выйдет (наружу) – благотворность. И т.п.,

Никакого вербального ответа на этот вопрос быть не может, подлинная сущность находится за пределами надстроек «Психо», она не познаваема «био» и «социо». «Я знаю только то, что я ничего не знаю», - это единственно верный ответ, который может дать наша личность. Остаться без ума, созерцая свою природу – высшая форма понимания себя: «Если кто из вас думает быть мудрым в веке сём, тот пусть будет безумным, чтобы быть мудрым. Ибо мудрость мира сего есть безумие перед Богом» [1Кор. 3, 18, 19].

Таким образом, человек является существом духовным, и физическое тело не главный атрибут его существования. Технологии социальной работы в домах престарелых и хосписах, не учитывающие такой подход к природе человека, не только обедняют свой инструментарий в вопросах психологической подготовки человека к смерти, но и отказывают в помощи душе, покинувшей физическое тело. Рассматривая своих клиентов сквозь призму биологической ограниченности, деятельность социальных работников будет направлена лишь на облегчение страданий человека средствами психологических техник, направленных на снижение концентрации внимания на проблеме смерти. Проще говоря, разговоров с клиентом о смерти специалист будет всячески избегать, по причине – не навредить клиенту с одной стороны и, потому, что он (специалист) о ней (смерти) ничего толком не знает.

Однако, «если у больного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой», «…тем больным, которые желают смерти, с нетерпением ждут ее, если того требует состояние личности, можно сказать правду». Более того: «Глубокое понимание всех процессов, протекающих в человеческом организме, стремление понять самого человека во всех его проявлениях, до последней искры жизни в нем ведет к истинно гуманному поведению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем – неотъемлемое требование деятельности врача наряду с оказанием физической помощи больному и выявлением причин физиологических и патофизиологических явлений». Это все должен учитывать человек, который за время учебы в ВУЗе ни разу не слышал слово смерть.

Кроме того, важна еще и психологическая подготовка самого социального работника к деятельности в подобных учреждениях, потому, что: «Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто не просто «профессионально» подходят к этому явлению, но и всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты» ^[35].

Наше общество в целом, и социальная работа в частности, уникальны в подходе к изучению и оказанию помощи умирающему человеку (самим себе). Каждый знает, что рано или поздно умрет, но нормой считается не думать об этом. Учебные заведения готовят специалистов для работы в пансионатах для престарелых и учреждениях паллиативной медицины, но не предоставляют полноценных знаний о природе смерти, и того, что испытывает личность после нее. Студент, затронувший тему смерти, считается, по меньшей мере, не здоровым. Мысль о том, что после смерти биологического тела человека сознание не прекращается – отвергается в принципе. Если это так, то почему мы ставим свечи за упокой души, поминаем умерших родственников и молимся за них? Зачем и для кого мы это делаем?

В XXI веке необходимо кардинальным образом пересмотреть наше отношение к смерти и тем процессам, которые происходят после нее. Отвергая колоссальный опыт предыдущих поколений и современных исследований в данной области, мы отвергаем часть собственной природы, часть себя. Говоря о социальной работе, играющей не последнюю роль в вопросах помощи умирающим людям, хотелось бы выразить надежду, что ее представители способны проникнуться идеей о том, что: «Изучение смерти имеет ключевое значение для осознания психических процессов. Согласно различным мистическим школам, люди, пережившие смерть или смертельную опасность и возвратившиеся к жизни, называются дважды рожденными. Соприкосновение со смертью изменяет отношение к ней независимо от того, является ли данное соприкосновение чисто символическим или же происходит в действительности, например, в результате несчастных случаев либо в ходе событий, приводящих к реальной клинической смерти» . «Хотим мы себе в том признаваться или нет, но темы смерти, умирания и послесмертного существования предельно актуальны для каждого из живущих», - а тем более для специалиста, оказывающего помощь умирающим и, работающего с категорией лиц, находящихся на стадии конечного этапа онтогенетического развития.

2.2. Вопрос о внедрении системы знаний о жизни после смерти в программу образования социальных работников

Сегодня, в век информации, пронизывающей всю нашу жизнь, трудно найти феномен, который не находился бы под пристальным вниманием какой либо науки. Каждая имеет свой объект и предмет исследования, структуру, цели и задачи. Каждая по крупицам собирает информацию о субъективной и объективной реальности и пытается выстроить целостную картину бытия. Так, заинтересовавшись структурой общества, его становлением и развитием, мы обращаемся к социологии, если хотим узнать строение и свойства психики человека – к психологии, педагогика откроет нам секреты воспитания, а история расскажет о жизни наших предков. Все науки тесно взаимосвязаны между собой и заимствуют друг у друга ту информацию, которая касается непосредственно объекта их исследования, создавая общую базу ресурсов под названием знания. Сравнить подобную связь можно с иерархически упорядоченным каталогом, верхний уровень списка которого начинается с – «Естественные», «Технические» «Общественные», «Медицинские», «Педагогические» «Психологические» и другие науки, и, понижаясь, достигает ответа на вопрос ему заданный.

И если теперь мы спросим чем обусловлено поведение трехлетнего ребенка, то пройдем путь – психологические науки / возрастная психология / психология раннего детства и, максимально сузив круг нашего поиска найдем конкретный ответ на наш вопрос.

А какой путь по данному каталогу нас ожидает, если мы захотим узнать, что ощущает человек после своей смерти, каким изменениям подвергается его психика, куда он направляется? Об этом написано тысячи книг. Мы слышали о феномене электронных голосов, околосмертном опыте, ксеноглоссии, медиумизме с передачей «прямого голоса», перекрестных сообщениях, скоулзских экспериментах, сеансах с заменой участников, реинкарнации и многом другом, что дает право заявлять о существовании жизни после смерти. Но какая конкретно наука занимается систематизацией столь обширного и необходимого объема информации, кто стоит в верхнем уровне данного, далеко не полного списка?

Часть информации мы можем позаимствовать у психологии, философии, биологии, медицины и т.д., но почему часть? Почему необходимо блуждать по необъятным просторам наук, вместо того, чтобы обратиться к одной, конкретной системе знаний о процессах и стадиях происходящих после биологической смерти человека и дальнейшем существовании бесплотной души? Ответ парадоксально прост – такой системы нет. Знания есть, а системы нет.

Понимание того факта, что человек это существо которое не умирает, а переходит из одного качественного состояния бытия в другое отводит такой системе приоритетные роли в вопросе подготовки человека к такому важному событию в его жизни. И проблема не стоит в том, что социальная работа не хочет внедрять данную систему в свою программу образования, поскольку внедрять то, по сути, нечего, а в том, что представители официальной науки (за редким исключением) даже слышать не хотят слово смерть и выражение «жизнь после смерти». В данном контексте мы сталкиваемся с принципом, при котором: «Не сознание людей определяет их бытие, а, наоборот, их общественное бытие определяет их сознание» (К. Маркс). Наше мировоззрение обусловлено существующей культурой, в которой невнимание к смерти – норма, и выход из создавшейся ситуации один – сознание должно определять наше Бытие, а не наоборот.

На самом деле, в хосписе должны работать люди: «…получившие специальную подготовку и имеющие опыт работы с пациентами, страдающими неизлечимыми заболеваниями, и их семьями. Персонал хосписа помогает пациенту и членам семьи чувствовать себя более комфортно.

В состав сотрудников хосписа входят:

• Врачи
• Медицинские сестры
• Социальный работник
• Священнослужитель
• Домашний помощник
• Волонтер
• Психолог

Более того: «Именно специалисты по социальной работе в сотрудничестве с врачами, психологами, способны успешно решать стоящие перед ними задачи: оказывать помощь и достигать эффективного взаимопонимания с учетом психологических и духовных потребностей тяжелобольных и умирающих пациентов, а также психологических проблем семьи и других лиц, играющих важную роль в жизни больного».

Вышеизложенные тезисы, позволяют говорить о том, что социальный работник принимает самое непосредственное участие в решение проблем умирающего человека. Однако, как указывалось выше, непонятно – каким образом и на базе каких знаний о смерти и психологических состояний, связанных с предсмертными переживаниями, студент станет специалистом, способным к оказанию паллиативной помощи? Анализ дисциплин в системе образования социальных работников, вплоть до магистров, показывает, что кроме возрастной и экзистенциальной психологии проблема смерти не затрагивается в принципе. Получение именно «специальной подготовки», направленной на работу с умирающими людьми, остается декларативным утверждением, не имеющим реальной почвы. Например, из 139 предлагаемых к рассмотрению тем курсовых работ, по предмету «Технологии социальной работы», имеется только одна тема, касающаяся технологий работы в хосписе, а, скажем, тем, имеющих отношение к рекламе – три. И это при том, что из 30 выборочно опрошенных студентов 3-го, 4-го и 5-го курсов по специальности социальная работа, лишь 17 знают, что такое хоспис и, 12 слышали о паллиативной медицине.

Это, на сегодняшний день, проблема не только социальной работы, как науки, но всего гуманитарного сектора Евразийского континента, поглощённого в материалистическую концепцию мира, не смотря на провозглашение идеалистических воззрений. Отвергая знания о части нашей природы, мы отвергаем целое. Любая теория личности, рассматривающая человека в контексте только лишь биологического существования, лишена фундамента, на котором можно было бы возвести адекватную модель человека. Потакая ограниченным материалистическим взглядам, мы можем совершать преступление, не оказав помощь отошедшей от тела душе.

«Товарищи ученые, доценты с кандидатами» (В. Высоцкий), неужели научный опыт, которому каких-то 500 лет (и это по очень большому счету), больше опыта всех предшествующих поколений всех народов и опыта современных исследований проблемы жизни после смерти? Можем ли мы, с точки зрения гуманистической парадигмы, оставлять без внимания душу, покинувшую тело, лишь потому, что не способны понять некоторые истины. Разве не прав был Джордано Бруно? Разве не полетел человек в космос? «Всякая доктрина проходит три этапа: сначала ее атакуют, объявляя абсурдной, потом допускают, что она, очевидно, справедлива, но незначительна. Признают, наконец, ее истинную важность, и тогда ее противники оспаривают честь ее открытия». (Уильям Джеймс) Смерть и продолжение жизни после нее – это не открытие, это объективный факт, который сегодня не признается, а точнее, отвергается официальной наукой в целом, и социальной работой, в частности. Факт, изучение которого должно быть частью образовательной программы, медицинских, социальных и психологических специальностей.

1. Танатология – (от греч. «thanatos» — смерть и logos – учение) как раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние орга-низма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма. (Непонятно почему, но в курсе возрастной физиологии студенты, по специальности социальная работа, изучают состояние организма в начальной стадии развития (развитие плода, рождение и т.д.), но совершенно не проходят курс танатологии (хотя бы в рамках возрастной физиологии)).

2. Танатотерапия – (от греч. «thanatos» – смерть и «therapia» – уход, забота, лечение), как система и метод телесной психотерапии, где акцент делается на работе с телом и через тело клиента и главная цель которой – оказание специфической помощи в установлении и восстановлении утраченного максимально полного контакта с процессами смерти и умирания. (Не включен в программу образования социальных работников, хотя бы в курсе психологии, на теоретическом уровне).

3. Танатогнозия – (от греч. «thanatos» – смерть и gnosis – познание, наука) как совокупность, система знаний о процессах и стадиях, происходящих после смерти биологического тела человека и дальнейшем существовании бесплотной души, включает в себя все ныне известное по данному вопросу. (Находится на стадии становления).

Остается добавить, что указанные дисциплины – это не просто важный инструмент, необходимый для создания соответствующих действительности технологий работы в хосписе – это мировоззрение, без которого не мыслима социальная работа, как наука, учебная дисциплина и специальность.

2.3. Компромисс научного и религиозного мировоззрения в технологиях хосписной помощи

Мировоззрение – это одно из основных философских понятий, представляющее собой совокупность устойчивых взглядов, принципов, оценок и убеждений, определяющих отношение к окружающей действительности и характеризующих видение мира в целом и место человека в этом мире. Если говорить об определенном подходе к феномену смерти и методам помощи умирающим, то можно констатировать, что в учреждениях хосписного типа свободно уживаются, казалось бы, противоположные и несовместимые взгляды: «Наш хоспис открыт как для представителей всех религий, так и для атеистов. Религия – это основной аспект человеческой духовности – измерение нашей человечности, она дает нам представление о Святом, о чем-то недосягаемом, внушаемом трепет, об абсолютном знании, об источнике абсолютного мужества. В нашем хосписе регулярно проводятся церковные службы. Каждое воскресенье проходит Литургия. Раз в две недели проводится панихида об ушедших…». И в тоже время: «Врачи играют решающую роль в программе. Они несут ответственность и обладают профессиональными и юридическими полномочиями, назначают диагностический осмотр и ставят диагноз. Они также являются единственными членами команды, которые имеют право назначать наиболее эффективные лекарства».

Другими словами, двери хосписа открыты как для научного, так и для религиозного мировоззрения, в рамках которого осуществляется паллиативная помощь. И то, что «Раз в две недели проводится панихида об ушедших» не удивляет в нашем обществе никого, равно как и то, что наука продолжает хранить молчание на предмет, зачем проводить панихиду по тому, кого по ее мнению уже не существует, а если существует, то куда «ушедших»?

Данное положение вещей несколько компрометирует науку, которая либо должна признать свое поражение на этом поприще, либо открыто заявить о своем согласии с мировоззрением всех религиозных течений, утверждающих продолжение жизни после смерти. Также, она должна провозгласить свою некомпетентность в этом вопросе, оставив данную область знаний религиозным институтам, которые, при таком раскладе, сразу перейдут в разряд научных, по определению. Как говориться: «Кесарю кесарево, а Богу Богово», - а иначе: «…и я не я, и лошадь не моя!!!». С одной стороны, представители официальной науки, в большинстве своем - верующие люди, ходят в церковь, поминают умерших, ставят свечи за упокой души, словом, свято верят в жизнь после смерти, а с другой: «жизни после смерти нет», - утверждает сама официальная наука. Остается спросить – чьими устами?

Данный компромисс социальной работы выглядит весьма парадоксально и об этом сложно говорить без иронии. В свете вышеизложенного сравнения, трудно понять логику людей, говорящих о гуманистических принципах в работе клиентами социальных служб и, в тоже время, вовсе отрицающих существование смерти, как таковой. Отрицание смерти – это защитный механизм психики, отнимающий у человека значительную часть жизненной энергии, где: страх смерти обратно пропорционален удовлетворению от жизни. Если мы полностью отказываемся думать о смерти, то платим определенную цену – тревогу. Чтобы полностью познать себя, необходимо время от времени думать о смерти. Здоровый и эффективный подход к психотерапии может быть основан на осознании смерти. «Смерть, – говорили стоики, – главное событие в жизни. Учиться жить – значит учиться умирать».

В данном контексте, я бы сказал: «Смерть – самое главное событие в нашей жизни. Учиться умирать – значит учиться жить».

III. ТЕХНОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ХОСПИСЕ, КАК ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПРОЦЕССА ПАЛЛИАТИВНОЙ И ХОСПИСНОЙ ПОМОЩИ

Профессия социального работника существует для укрепления или восстановления потенциала и оптимального психологического, эмоционального, духовного, социального и физического здоровья, как отдельных людей, так и групп. Ее профессиональные ценности и навыки идеально подходят для работы в хосписе и оказания паллиативной помощи, а также для реализации программ, предназначенных для лечения всего организма в целом на междисциплинарной основе и для улучшения качества жизни в трудные времена.

Социальные работники, решительно выступают за самоопределение и культурно надлежащий уход, поскольку они обучаются ценить личность, и понимают, что хорошее медицинское обслуживание требует, чтобы желания и потребности обслуживаемых людей соблюдались в надлежащем виде. И когда вылечить человека уже невозможно, когда невозможно справиться с психологическим, физическим и духовным истощением, а также стрессом, весьма кстати приходятся именно социальные работники, специально подготовленные для оказания помощи подобного рода, и, умеющие справиться и управлять данными состояниями.

В рамках междисциплинарной команды, социальные работники могут представлять лицо или семью с пожеланиями на каждом заседании группы и выступать в рамках других программ с целью повышения их оперативности и убеждаться, что каждая семья получает помощь, которая является адаптированной к их потребностям. После смерти пациента, цель социального работника, обеспечить оказание психологической помощи членам его семьи, с последующей корректировкой их личности, чтобы жизнь продолжалась без любимого человека, но в русле благоприятного психосоциального климата.

В связи со сложным экономическим положением в хосписе можно выделить такую технологию, как фандрайзинг, который в контексте социальной работы, представляет собой деятельность по поиску и сбору средств, необходимых данному учреждению для проведения различных мероприятий или для закупки соответствующего оборудования. Специалист по социальной работе, осуществляющий свою профессиональную деятельность на базе хосписа, прежде всего, уделяет внимание таким направлениям фандрайзинга как: разработка программ на получение международных грантов, а также обращение за спонсорской помощью в различные частные и коммерческие организации.

Помимо работы с пациентами, важную роль приобретает работа с сотрудниками хосписа, поскольку синдром эмоционального выгорания у работников сферы «человек-человек» – это некоторый защитный механизм организма, возникающий в противовес неблагоприятным факторам на работе, для предотвращения появления которого руководитель учреждения должен создавать благоприятные условия. Специалист по социальной работе совместно с психологом должен принимать активное участие в организации подобных мероприятий для создания благоприятной атмосферы в коллективе.

Все это и многое другое может делать социальный работник в учреждениях хосписного типа и паллиативной помощи, опираясь на специальные стандарты и технологии.

3.1 Стандарты практики социальной работы в хосписах

1. Этика и ценности. Кодекс этики, является одним из необходимых руководств по вопросам принятия решений на практике.

Социальные работники, практикующие в центрах паллиативной помощи и в учреждениях хосписного типа должны быть готовы к вызовам, которые включают оценку этической дилеммы и значение конфликтов, а также к рассмотрению вопросов, касающихся религии, духовности и смысла жизни. Чтобы быть эффективным практиком в этой области, специальная подготовка по паллиативной и хосписной помощи является предпочтительной.

Минимальная база знаний, необходимых в данном случае включает в себя понимание следующих основных этических принципов:

• Правосудие: обязанность рассматривать все справедливо, распределяя риски и выгоды в равной степени;
• Милосердие: обязанность делать добро, как для людей, так и для всех живых существ;
• Не нанесение вреда: обязанность не причинять вреда, как людям, так и всем другим существам;
• Понимание/Толерантность: обязанность понимать и принимать другие точки зрения, если разум подсказывает, что это является оправданным;
• Гласность: обязанность принимать меры на основе этических норм, которые должны быть известны и признаны всеми, кто этим занимается;
• Уважение к личности: обязанность уважать честь и достоинство других людей, их права и обязанности;
• Универсальность: обязанность предпринимать действия, которые справедливы для всех, независимо от времени, места и людей, вовлеченных в данное мероприятие;
• Достоверность: обязанность говорить правду;
• Автономия: обязанность максимально использовать право принимать собственные решения;
• Конфиденциальность: обязанность соблюдать конфиденциальность информации и принятия решения;
• Равенство: обязанность рассматривать людей в рамках равенства, как морального, так и материального;
• Окончание: обязанность принять меры, которые, возможно, отвергают требования закона, религии, и обычаев.

Кроме того, социальные работники, работающие в структурах паллиативной и хосписной помощи, должны быть знакомы с общими и сложными принципами биоэтических соображений и правовых вопросов, таких, как:

• право на отказ от лечения;
• доверенность на принятия решений;
• прекращение или приостановка лечения, вплоть до выключения аппаратуры, поддерживающей жизнедеятельность организма, а также содействие в самоубийстве.

Уход из жизни – вопрос, который признан спорным, поскольку отражает разнообразные системы ценностей различных групп. Следовательно, NASW (National Association of Social Workers - Национальная ассоциация социальных работников) не принимает позицию в отношении морального решения добровольного ухода из жизни, но подтверждает право человека определять его уровень. Особое внимание должно уделяться особым групп населения, таким, как люди с психическими заболеваниями, с нарушением развития личности, детей и других групп, которые являются чувствительными к принуждению или не имеют возможности принимать решения.

2. Знания. Социальные работники в паллиативной и хосписной помощи должны демонстрировать знания теоретических и практических факторов эффективной работы с клиентами и персоналом.

Социальный работник обладает знаниями о проведении медицинских и социальных мероприятий, которые часто представляют барьеры для клиентов. Опираясь на знания семей и межличностной динамики, социальный работник имеет возможность изучить опыт работы в семье для проведения комплексной оценки, а также оказать помощь группе по интеграции, планированию и взаимодействию. Социальная работа включает в себя оценку социально-экономических, культурных и духовных аспектов жизни семьи. В качестве экспертов в оказании помощи отдельным лицам и семьям максимального преодоления кризиса и устранение психологических симптомов страдания, горя и потерь, социальные работники способны обеспечить интенсивное консультирование, а также практическую помощь в данной ситуации. Основные области знаний в понимании паллиативной и хосписной помощи включают в себя:

• многогранность роли и функций социального работника в клинике;
• физические и духовные, многомерные стадии процесса умирания;
• физические, психологические и духовные проявления боли;
• диапазон психосоциальных мероприятий, которые могут облегчить дискомфорт;
• биопсихосоциальные потребности клиентов и члены их семьи;
• влияние этнических, религиозных и культурных различий;
• вопросы, связанные с принятием решений, относительно предоставления медицинских услуг, умирания и смерти;
• диапазон установок для паллиативной и хосписной помощи на дому, в домах престарелых или хосписе;
• обеспечение получения доступа к материальным и духовным ресурсам общества;
• использование финансовых ресурсов для принятия семейных решений в процессе лечения болезни и в конце жизни;
• учет различия между культурами в получении доступа к паллиативной и хосписной помощи;
• аккредитация нормативных стандартов, регулирующих деятельность учреждений, оказывающих паллиативную и хосписную помощь;
• учет потребностей, с которыми сталкиваются члены особых групп населения и их семей, таких, как дети, а также люди, с физическими, психическими или эмоциональными расстройствами. Учет параметров таких учреждений как, дома престарелых и исправительные колонии.

3. Оценка. Социальные работники должны производить оценку клиентов и предоставлять полную информацию для разработки мероприятий и лечения.

Социальные работники составляют план мероприятий со своими клиентами на основе оценок и должны быть готовым постоянно переоценивать и пересматривать планы лечения в связи с вновь выявленными потребностями и изменениями целей лечения. Всеобъемлющая и культурно компетентная оценка в рамках паллиативной и хосписной помощи включает в себя рассмотрение соответствующих факторов и потребностей конкретного клиента и его семьи. Вопросы для произведения комплексной оценки включают в себя:

• соответствующее прошлое и нынешнее состояние здоровья (в том числе влияние таких проблем, как боль, депрессия, беспокойство, бред, снижение подвижности и т.д.);
• структура семьи и роли;
• стиль общения и принятия решений в семье;
• стадии жизненного цикла, соответствующие развитию;
• духовность/вера;
• культурные ценности и убеждения;
• язык клиента/семьи, предпочтения и имеющаяся возможность перевода;
• цели клиента/семьи в вопросах получения паллиативной и хосписной помощи;
• социальная поддержка, включая поддержку систем формального и неформального ухода, имеющихся ресурсов и барьеров на данном пути;
• прошлый опыт болезни, инвалидности, смерти и потери;
• психическое функционирование, навыки кризисного регулирования, а также и риск самоубийства;
• выявление потребностей, относящихся к особым группам населения, таких как беженцы и иммигранты, дети, лица с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями, лица без определенного места жительства и т.д..

4. Вмешательство/планирование лечения. Социальные работники должны включать оценку клиента в разработку и осуществление планов вмешательства, которые повышают возможности клиентов в принятии решения относительно паллиативной и хосписной помощи.

Социальные работники во всех областях практической деятельности используют различные теоретические и практические навыки в оказании мер и разработки плана лечения. В данном случае, социальные работники должны быть в состоянии адаптировать методы эффективной работы с людьми разных возрастных групп, национальностей, культур, религий и уровнем образования, образа жизни и различий в области психического здоровья и инвалидности, а также в различных немедицинских учреждениях.

Основные навыки по паллиативной и хосписной помощи включают в себя:

• способность распознавать признаки и симптомы надвигающейся смерти и умение подготовить членов семьи, руководствуясь клинической оценкой;
• компетентность в коммуникации между клиентами, членами семьи и членами команды обслуживания;
• компетенция по интеграции теории горя в практику;
• компетентность в определении соответствующих вмешательств, основанных на предварительной оценке;
• компетенция в разъяснении клиентам и членам семьи специфических вопросов, а также предоставление определенных услуг, в том числе и удаление боли;
• компетенция в ориентации в сложной сети ресурсов для обеспечения соответствующих связей для клиентов и членов их семей;
• компетенции в оказании поддержки клиентов и семей, а также вопросы, связанные с трауром, скорбью, утратой и оказанием последующих услуг.

Вмешательство, которое обычно производится в учреждениях паллиативной и хосписной помощи включают в себя:

• индивидуальное консультирование и психотерапия;
• консультирование по семейным вопросам;
• организация семейных, командных конференций;
• кризисное консультирование;
• предоставление необходимой информации и организация обучения;
• организация многомерных мероприятий в отношении управления симптомами;
• организация группы поддержки, групп тяжелой утраты и т.д.;
• управление делами и выполнение планирования;
• принятия решений и последствия различных вариантов лечения;
• рекомендация ресурсов (различные выплаты, гарантированные государством)
• системная защита клиента.

5. Отношение/Самосознание. Социальные работники в паллиативной и хосписной помощи должны демонстрировать сострадание и понимание в отношении клиентов, уважение их прав на самоопределение и достоинство. Социальные работники должны быть осведомлены о своих собственных убеждениях, ценностях и чувствах, поскольку их личностное самоопределение может повлиять на их практику.

Для осуществления эффективного ухода социальные работники должны продемонстрировать сочувствие и чувствительность в ответ на боль, страдания и горе других. Конкретные социальные стереотипы и реакции, которые охватывают жалость и чувствительность по уходу за клиентами включает в себя, но не обязательно этим ограничиваться, следующее:

• ежедневная гибкость и адаптируемость, позволяющая противостоять человеческому страданию;
• клиент-центрированный подход в вопросах терапии;
• стимулирование взаимодействия с клиентами;
• умение общаться и работать совместно, как междисциплинарный член команды для достижения целей ухода;
• готовность выступать за то, что в центре внимания паллиативной и хосписной помощи находится клиент;
• осведомленность об усталости от сострадания и этическая ответственность за смягчение данного компонента;
• доверие и компетентность, а также профессиональное выявление и расширение прав и возможностей профессии. Вживание в роль работника паллиативной и хосписной помощи.

6. Полномочие и Защита. Социальный работник должен выступать на защиту нужд, решений и прав клиентов и, по возможности, должен заниматься социальной и политической деятельностью, которая стремится обеспечить равный доступ людей к ресурсам, удовлетворяющих потребности в паллиативной и хосписной помощи.

В информационно-пропагандистской деятельности, социальная работа предоставляет уникальные и необходимые навыки и перспективы, такие как всестороннее понимание человека, коммуникативные навыки, опыт в работе с группой и системой социальных служб, опыт в ценностях и этике, а также широкая психологическая и духовная база знаний.

Практический опыт включает установление связей клиентов с ресурсами, поддержка семьи, оказание помощи отдельным лицам и семьям, переговоры о цели их ухода, контроль боли и симптоматическое лечение и т.д. Данные примеры включают пропагандистско-разъяснительную работу с особыми группами населения, учреждениями и общинами, а также медицинское обслуживание, где усилия должны интегрироваться в соответствии с культурными и этническими вариациями. Важно определить барьеры на пути эффективного паллиативного и хосписного обслуживания на макроуровне, решение вопросов финансового неравенства, отсутствие культурно компетентных органов, и другие вопросы, направленные на решение этих барьеров, с тем, чтобы люди испытывали высокое качество жизни до конца своих дней.

7. Документация. Социальные работники должны документировать всю практическую деятельность с клиентами, это могут быть записи в личной карте или медицинской карте клиента, а также письменные или электронные записи.

Текущая документация социального работника должна отражать социальную оценку клиента, предложенное лечение и его план. Она должна обеспечить преемственность помощи между всеми учреждениями (например, больница, хоспис, дом престарелых). Передача медицинских записей должна проводиться в согласии с текущим государственным законом с акцентом на конфиденциальности медицинской информации.

8. Междисциплинарное Взаимодействие. Социальные работники должны быть частью междисциплинарных усилий, направленных на всестороннее предоставление паллиативных и хоспсиных услуг. Социальные работники должны стремиться к сотрудничеству с членами команды и выступать в защиту потребностей клиентов, укрепления отношений с теми, кто ухаживал за больным в течение периода болезни.

Междисциплинарная коллективная работа является важным компонентом в паллиативной и хосписной помощи. Социальные работники являются неотъемлемой частью членов команды здравоохранения и должны отстаивать мнения и потребности отдельных лиц и семей, также следует поощрять и оказывать помощь клиентам в общении с членами команды. Часто клиенты, семьи и члены команды полагаться на опыт социального работника в решении проблем, касающихся урегулирования конфликтов. Работа в команде требует сотрудничества, а также способность расширять свои возможности и действовать адекватно в случае необходимости. Психосоциальный опыт социального работника способствует укреплению междисциплинарного командного духа, укреплению взаимопонимания при разработке плана лечения. Кроме того, социальный работник выявляет ресурсы, предоставляет консультации, оказывает услуги поддержки и организовывает практические мероприятия.

9. Культурная компетентность. Социальные работники должны иметь, и дальше развивать специализированные знания и понимание истории, традиций, ценностей и семейных систем, отношение к паллиативной и хосписной помощи в рамках различных групп. Они должны быть осведомлены о настоящих стандартах и действовать в соответствии с ними.

Социальные работники должны уважать и интегрировать знания о том, как отдельная личность или семья зависят от собственной этнической принадлежности, культуры, ценностей, религии, а также связанных со здоровьем убеждениями и экономической ситуации. Они должны понимать методы угнетения, и каким образом эти методы влияют на клиента в учреждениях хосписного типа. Культура влияет на личность и его семью, а также на опыт врача и учреждение в целом, поэтому социальные работники должны рассматривать культуру в практических ситуациях, связанных с паллиативной и хосписной помощью. Каждая культурная группа имеет свое собственное мнение о данном виде социально-медицинских услуг и следует понимать, как данное мировоззрение влияет на индивида в контексте умирания, смерти, болезни, потери и боли.

Социальные работники, которые понимают, как культура влияет на протекание болезни и состояние индивида, будут иметь больше возможностей для индивидуализации ухода и вмешательства в психосоциальные воздействия на болезнь, боль, умирание и смерть. Таким образом, социальные работники должны быть знакомы с практикой и убеждениями культурных групп, с которыми они работают, чтобы предоставить услуги, учитывающие культурные особенности.

10. Непрерывное образование. Социальные работники должны нести персональную ответственность за свое дальнейшее профессиональное развитие в соответствии со стандартами NASW непрерывного профессионального образования и государственных нужд.

Социальные работники должны продолжить расти в своих знаниях теории и практики паллиативной и хосписной помощи для эффективной работы с отдельными лицами и семьями. В дополнение к клинической компетентности социальных работников необходимо повышение их квалификации в понимании современных исследований, так чтобы их практика отражала самые современные знания. В этом вопросе должны быть использованы многочисленные возможности профессионального развития через NASW, систему образования и других профессиональных организаций, учреждений и объединений, сервисных организаций на местном, государственном и национальном уровнях. Социальные работники должны участвовать и вносить вклад в профессиональных конференциях и учебных мероприятиях на регулярной и постоянной основе, чтобы обеспечить как можно более высокий уровень обслуживания. Социальные работники должны оказывать помощь в определении паллиативной и хосписной потребности, в профессиональном развитии путем участия в исследованиях и развитии организаций и учреждений сотрудничества и защиты, а также обеспечивать надлежащее образование в данной области.

11. Контроль, руководство и обучение.

Социальные работники, имеющие опыт в паллиативной и хосписной помощи должны проводить образовательные, контролирующие, административные и научно-исследовательские мероприятия с отдельными лицами, группами и организациями.

Социальные работники должны предлагать свои экспертные услуги для отдельных лиц, групп и организаций, а также осуществлять профессиональную подготовку и наставничество. По возможности, квалифицированные работники социальной сферы должны работать совместно со школами, для пропаганды программ паллиативной и хосписной помощи, для расширения и поощрения интереса к данной специализации.

Социальные работники должны проводить надзор практикующих социальных работников, стажеров и студентов, обеспечивать информацией руководящих специалистов и врачей, работающих в этой области. Социальные работники должны содействовать научно-исследовательским инициативам, и не только демонстрировать эффективность профессии социального работника и мероприятий в области социальной работы, но и пропагандировать среди коллег и в других профессиях настоятельную необходимость решения психологических и социальных потребностей отдельных лиц и их семей.

Вышеизложенные стандарты социальной работы в учреждениях хосписного типа лишь доказывают логику рассуждений второй главы и соответственно ее выводы: необходимо в программу образования социальных работников включить знания о смерти, жизни после смерти биологического тела человека, отношение к смерти в различных культурах, а также методы работы с умирающими. Без этих знаний социальный работник в области паллиативной и хосписной помощи будет выглядеть, по меньшей мере, не компетентен.

Характеристика компетентности социального работника, оказывающего паллиативную и хосписную помощь

Коротко рассмотрев понятия паллиативная и хосписная помощь можно прийти к однозначному выводу, что в организации последней должен принимать участие междисциплинарный коллектив специалистов, в числе которых находятся социальные работники, комплексный характер образования которых, позволяет отводить им ведущие роли в данном виде деятельности. На сегодняшний день социальная работа в хосписе включает в себя определенную совокупность социальных услуг от организации питания до организации ритуальных услуг.

Социально-правовая поддержка больных и их родственников заключается в бесплатности услуг хосписа, поскольку гуманистический принцип – за смерть нельзя платить, как и за рождение – свят, и его соблюдение дает право учреждению, оказывающему помощь умирающим, называться хосписом. Медико-социальный аспект социальной работы в хосписе включает в себя паллиативную помощь, подразумевающую облегчение состояния больных, который выражается в снижении степени выраженности симптомов, физический уход, учет больных со злокачественными новообразованиями и их семей; патронаж семей, имеющих больного с онкологическим заболеванием в заключительной стадии.

Социально-психологический аспект работы включает в себя психологическую поддержку, помощь и создание психологического комфорта как больным и их близким, так и обслуживающему персоналу. Другими словами, социальная работа в хосписе носит многоаспектный характер, который предполагает не только разностороннее образование социального работника, осведомленность в законодательстве, медицинская и религиозно-культурная осведомленность, но и наличие соответствующих личностных особенностей, позволяющих пациентам и их родственникам доверительно относиться к этой категории работников.

В свете вышеизложенного, следует еще раз повториться, что компетентности социальных работников обучаемых по программе образования Украины не достаточно для того, чтобы работать в учреждениях хосписного типа. И вопрос не стоит в том, что студентам дают ненужные знания (с этим как раз все в порядке, дают с избытком), а в том, что им не додают определенные знания, необходимые для работы в подобных учреждениях.

Организация ухода за престарелыми и умирающими людьми определяет степень цивилизованности и духовности общества. «Души не умирают. Покидая прежнее местопребывание, они живут в других местах, которые вновь принимают их» (Овидий). Мы должны научиться видеть человека в комплексе, рождение и смерть – это дверь, на которой с одной стороны написано вход, а с другой – выход. Это две стороны одной медали и науке необходимо сделать шаг к осознанию данного положения вещей, от которого зависит состояние человека, лежащего на смертном одре. 

ВЫВОДЫ

Подводя итоги данной работы можно заключить, что технологии социальной работы в хосписах должны осуществляться исключительно специалистами, обученными специально для данного вида деятельности.

Паллиативная помощь является отраслью медицинской специализации, которая сосредоточена на облегчение боли, стресса и других изнурительных симптомах серьезной болезни, цель ее состоит в том, чтобы облегчить страдания и обеспечить максимально возможное качество жизни пациентов и их семей. Паллиативная помощь не тождественна помощи хосписной, однако и та и другая имеют одинаковые корни.

Отношение социальной работы к вопросам умирания, смерти и жизни после смерти биологического тела можно оценить как соответствующее культурному мировоззрению – негативное, что с точки зрения «Стандартов практики социальной работы в хосписах» не приемлемо по определению.

Гипотеза настоящего исследования оправдалась – социальная работа не уделяет должного внимания феномену умирания, смерти и продолжению жизни после смерти биологического тела, тем самым ограничивая, как компетентность специалиста, работающего в учреждениях хосписного типа, так и мировоззрения социальной работы в целом.