Нужна ли психиатрии революция?

На прошлой неделе в США увидело свет пятое издание «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM-5).

Сама его подготовка была окружена скандалами, интригами и критикой. Наблюдая за тем, как увеличивается объём справочника, специалисты обвиняли трудившуюся над ним Американскую психиатрическую ассоциацию в желании расширить рамки понятия «психическое расстройство», объявив таковым детскую робость, резкие смены настроения, интернет-зависимость и депрессию, следующую за смертью любимого человека. И всё это лечить таблетками...

Естественно, дискуссия подстегнула людей, которые плохо относятся к психиатрии вообще, считая её выдумкой ради отъёма денег у населения. На недавней конференции TED британский журналист Джон Ронсон грустно пошутил: «Может, психиатрия обуреваема желанием считать типичные аспекты человеческого поведения болезнью?»

Давайте попробуем разобраться в ситуации вместе с Джейми Доуардом из британской Observer.

Самое сложное, самое расплывчатое понятие психиатрии — понятие нормы. И так было всегда. «Граница между нормальным и ненормальным в области нервозности непрочна, все мы немного нервозны», — писал, к примеру, Зигмунд Фрейд в работе «Психопатология обыденной жизни» (1904). Отчасти поэтому в психиатрии существует «диагностическая инфляция», когда границы нормы сужаются, а расстройств — только расширяются. Это явление особенно характерно для психиатрии Северной Америки и Западной Европы и вызывает неизбывный поток насмешек.

Обычно психиатры относятся к этому с пониманием (имеются в виду честные врачи, а не те, кто приходит в профессию ради больших заработков), однако новая редакция справочника раздосадовала даже их. Например, Аллен Фрэнсис, глава комитета, занимавшегося четвёртым изданием, отмечает, что подготовка DSM-5 велась за закрытыми дверями, а в результате и без того непомерно раздвинутые рамки психиатрии скатились в гиперинфляцию. Томас Инсел, директор Национального института психического здоровья (имеющего в США статус правительственного ведомства), и вовсе подверг сомнению применимость руководства.

«КЛ» уже сообщала о том, что в этой области сложилась предреволюционная ситуация. И вот разразилась долгожданная гроза: Отделение клинической психологии Британского психологического общества, объединяющее более 10 тыс. врачей, выступило с требованием прекратить использование терминов вроде «заболевания» и «расстройства» в психиатрической практике.

В заявлении говорится: «Психиатрический диагноз зачастую преподносится как объективная констатация факта, но в действительности это клиническое суждение, основанное на наблюдении и интерпретации поведения и самоотчёта, а следовательно, могущее быть неточным и предвзятым». Сомнению подвергнуты такие, казалось бы, устоявшиеся диагнозы, как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, расстройство личности, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройство поведения и т. д.

Диагноз — краеугольный камень, фундамент, Святой Грааль любой медицинской отрасли. И этот шаг, по сути, означает попытку обрушить всё здание психиатрии, которое воздвигалось примерно два века. Мэри Бойл, почётный профессор Университета Восточного Лондона, отмечает: «Это уже не просто признание проблемы необоснованности диагноза в психиатрии, а призыв к совершенно иному мышлению о психических расстройствах, отход от идеи о том, что в их основе лежат биологические причины».

Конечно, дискуссия на эту тему началась не вчера. Эта позиция давно известна (хотя, кажется, ещё не получала такой мощной поддержки), и у неё немало критиков. Последние указывают на гору литературы, подтверждающую, что биологические факторы (в том числе генетические) играют определяющую роль в психическом здоровье наравне с социальными.

Да, диагноз в психиатрии — её, пожалуй, самое слабое место (на его правильную постановку могут уйти годы), но психиатры к этому приспособились. Один из ведущих американских специалистов по детской и подростковой психиатрии Гарольд Коплевич в статье на сайте Huffington Post поясняет: «Списки поведения в DSM и другие рейтинговые шкалы — это инструменты, которые помогают нам взглянуть на поведение максимально объективно и найти те закономерности и связи, что позволят выработать наиболее эффективный метод лечения».

Нет, вы только подумайте: ну как работать без диагноза? Как выписать справку? Что нацарапать в истории болезни? Как вести статистику? Тем не менее Отделение клинической психологии Британского психологического общества настаивает: диагноз в психиатрии ненаучен, бесполезен и не нужен.

«Как бы странно это ни звучало, диагноз не требуется для лечения людей с психическими проблемами, — поясняет Люси Джонстон, один из авторов заявления. — Мы не отрицаем того, что эти люди испытывают серьёзные трудности и нуждаются в помощи. Но нет никаких доказательств, что такие проблемы следует понимать как заболевания с биологическими причинами. Напротив, существуют неопровержимые сведения о том, что психика надламывается в результате сложного сочетания социальных и психологических обстоятельств: утрат и потерь, бедности и дискриминации, травм и злоупотреблений».

Г-н Доуард приводит в пример случай с некоей слышащей голоса Элинор Лонгден, которой сказали, что она шизофреник. Женщина признаётся, что предпочла бы онкологический диагноз, ведь рак, по её словам, легче вылечить. В статье, опубликованной научным журналом Psychosis, она вспоминает, как попала на приём к очень странному психиатру с мягким ирландским акцентом, который попросил её рассказать о себе. Она пролепетала: «Я Элинор, и я шизофреник». «Меня не интересует, что говорят другие, — был ответ. — Я хочу узнать о вас».

«Впервые мне предоставили возможность посмотреть на себя как на личность с собственной историей жизни, а не как на генетически детерминированного шизофреника с девиантным набором химических веществ в мозге и биологическими дефектами, от которых я никоим образом не могла избавиться», — подчёркивает г-жа Лонгден, ставшая с тех пор ярым борцом с традиционной диагностикой. Она больше не пьёт таблетки и гордится тем, что слышит голоса.

Но это лишь один из мириад случаев. Большинство пациентов всё-таки и сами убеждены, что их расстройства имеют биомедицинские причины и что события их жизни оказали незначительное воздействие на психику.

Тем не менее г-жа Джонстон и её единомышленники полагают, что сдвиг в сторону личностного и социального аспекта необходим: «Хватит спрашивать: "Что с тобой не так?" Вопрос должен быть таким: "Что с тобой случилось?" Надо больше опираться на жизненные события и чувства, пережитые пациентом».

В каком-то смысле это ответ на давнюю критику психиатрии, которая считает, что эта недонаука подсадила общество на медикаменты и оправдала бесчеловечное обращение с людьми (один электрошок чего стоит). С 2008 по 2011 год количество рецептов на антидепрессанты, выписанных в Англии, выросло почти на 30%. А недавняя статья в интернет-издании British Medical Journal утверждает, что в действительности антидепрессанты помогают лишь каждому седьмому и что три четверти специалистов, ставящих психиатрические диагнозы, связаны с фармацевтическими компаниями (а связь авторов DSM с фармацевтическими гигантами разоблачают здесь).

Вот он — самый важный момент! Момент, который очень часто упускается из виду в перепалке. Дело, вероятно, не в методах самой психиатрии, а в некомпетентности и бессовестности некоторых психиатров! Саймон Уэсли из Королевского колледжа Лондона подчёркивает, что психиатрия всегда смотрела (точнее, должна была смотреть) на человека как целое, как часть семьи и общества, а не только биологическое существо. Поэтому он не видит ничего нового в предложенных реформах: всё это уже есть. И очень жаль, говорит г-н Уэсли, что составители DSM-5 не проявили понимания ситуации и приняли несколько спорных решений.

Например, в новой редакции появились следующие заболевания: разрушительное расстройство регуляции настроения (disruptive mood dysregulation disorder, то есть аномально тяжёлая и частая истерика), обжорство (binge-eating disorder — 12 случаев переедания за три месяца), страсть к накоплению (hoarding disorder — неспособность расстаться с имуществом, потерявшим всякое практическое значение, «синдром Плюшкина») и пребывание в постоянной оппозиции (oppositional defiant disorder; этим счастьем, по выражению одного критика, наделяются дети, говорящие родителям «нет» определённое количество раз).

Термин «расстройство половой идентификации» (gender identity disorder) заменён на «гендерную дисфорию» (gender dysphoria), потому что слово «расстройство» вызывало неприятные ассоциации, но суть осталась той же: речь идёт о детях и взрослых, которые убеждены, что родились существами неправильного пола.

После проведения дополнительных исследований в руководство могут быть включены также гиперсексуальность и интернет-зависимость.

Эти и другие спорные решения будут обсуждаться в начале июня в Королевском колледже Лондона на крупной международной конференции, посвящённой DSM-5.

Подготовлено по материалам The Guardian.