Система медицинского страхования в Канаде и проекты ее реформирования

<small>СИНТИЯ РАМСЕЙ
старший экономист Института Фрэзера,
руководитель исследований в области здравоохранения (Канада) </small>

<hr noshade="noshade" size="1"/>

• Реформы здравоохранения в Канаде имеют двоякую направленность, воздействуя на поведение медицинского персонала и пациентов
• Система медицинского страхования основана на сберегательных счетах, которые формируются из отчислений работодателей
• Если средства сберегательного счета исчерпаны, работники оплачивают медицинские услуги из собственного кармана
• Все средства, находящиеся на сберегательных счетах, принадлежат работнику, включая оставшиеся после завершения расчетного периода

Система сберегательных счетов медицинского страхования (MSAs - Medical savings accounts) ведет, как показывает опыт американских фирм, к экономии затрат на медицинское обслуживание не нанося ущерба здоровью индивидов. Там, где она используется, снижаются расходы как у работодателя, так и работника, накапливаются сбережения. Согласно опубликованным в США эмпирическим данным, система MSAs или сходная с ней позволяет сократить до 20% затраты на медицинское обслуживание.

Можно предположить, что расчеты на базе канадских данных показали бы еще большее сокращение, поскольку американцы уже ощутили влияние этого фактора снижения затрат, тогда как большая часть канадцев с такими стимулами еще не сталкивалась.

Оппоненты системы отмечают, что из-за неосведомленности относительно своих возможностей потребители платных медицинских услуг несвоевременно обращаются к врачам или отказываются от действенной профилактической помощи. А это впоследствии может увеличить медицинские расходы (например, если болезнь прогрессировала или запущена).

Также часто выдвигается аргумент, что в результате той же неосведомленности пациентов врачи искусственно стимулируют спрос на свои услуги.

По этим причинам, считают оппоненты, государственное финансирование здравоохранения и регулирование рынка медицинских услуг оправданны и необходимы.

Исследования, однако, показывают, что в целом система MSAs сокращает объем медицинской помощи, не нанося вреда здоровью людей или оказывая на него незначительное отрицательное воздействие, а проблема спроса, спровоцированного со стороны медицинского персонала, вряд ли имеет существенное значение.

Канадские органы государственной власти вполне могут гарантировать страхование граждан от несчастных случаев и обеспечить дополнительные вложения в MSAs. Размеры государственного участия могут колебаться от частичного до полного покрытия страховых взносов в зависимости от состояния здоровья, возраста и уровня доходов человека. В первую очередь использовались бы средства, имеющиеся на MSAs (которые и идут только на эти цели). В конце года любая сумма, остающаяся на личном MSAs, может быть снята, переведена на отдельный счет для будущих расходов на медицинское обслуживание либо пролонгирована путем использования в накопительной схеме пенсионного обеспечения.

Последние два варианта дают возможность капитализации средств рынка медицинских услуг. Инвестированные сегодня, они приносят проценты и в будущем могут пойти на оплату более дорогих услуг, необходимых для большинства людей старшего возраста.

Система MSAs коренным образом отличается от существующей, при которой налоговые отчисления направлены на оплату сегодняшних услуг, и поскольку фонды здравоохранения используются немедленно, они не могут быть инвестированы и не прирастают.

Медицинские сберегательные счета стимулируют более эффективное функционирование здравоохранения и инициируют конкуренцию на рынке медицинских услуг, не создавая финансовых барьеров для пользователей. MSAs заставляют людей активнее участвовать в процессе потребления медицинских услуг и заботиться о своем здоровье в целом.

Многообещающей в условиях Канады является возможность оплачивать медицинские услуги за счет средств, которые граждане могут сэкономить, так как любые суммы, остающиеся на MSAs на конец года, остаются их собственностью. В результате MSAs косвенно превращаются в способ распределения затрат на медицинское обслуживание между разными, частными и государственными, источниками, не нарушая идеологических принципов канадской системы здравоохранения - универсальности, доступности, мобильности и всеобъемлющего характера.

В 1999 г. проблемы, стоящие перед канадской системой здравоохранения, обострились. Имелись случаи, когда люди умирали в больничных приемных не дождавшись помощи. Необязательные хирургические операции отменялись. Врачи прекращали работу протестуя против установленных правительством пределов оплаты их труда. Список может быть продолжен. Что происходит с системой здравоохранения, считающейся одной из лучших в мире?

Когда наша “одноуровневая” система проходила этапы своего становления несколько десятилетий назад, значительную долю населения составляли молодые люди, экономика росла быстро, а технологическая революция в медицине еще не началась. Времена изменились. Население стареет, а затраты на медицинскую технологию растут. В то же время процентные платежи по государственному долгу поглощают налоговые поступления, ранее направлявшиеся на здравоохранение.

К счастью, большинство органов государственной власти осознало безрассудство расходов, не покрываемых доходами. Битва за сокращение бюджетных дефицитов привела правительства как федеральное, так и провинций, к снижению своих расходов, в том числе на здравоохранение. С 1975 по 1991 г. расходы на здравоохранение подскочили с 7,1% ВВП до 10,2% . С 1991 г. государственные расходы на здравоохранение сокращались и в настоящее время составляют около 9,5% ВВП. К сожалению, в значительной мере это было результатом таких мер экономии, как закрытие больниц, установление пределов оплаты труда врачей и т.п., затруднивших доступ пациентов к сфере медицинского обслуживания.

В целом же здравоохранение испытывает растущие трудности, и мы видим последствия этого в переполненных приемных лечебных учреждений и очередях на госпитализацию, которые не уменьшаются, несмотря на усилия со стороны правительств.

До настоящего времени все партии, находившиеся у власти, воздерживались вводить существенные изменения в сложившуюся систему здравоохранения. Только 43% канадцев считают, что она заслуживает хорошей оценки, а 45% полагают, что медицинские услуги стали более низкого качества, чем пять лет назад.

Согласно еще одному опросу, 42% канадцев не доверяют реформам, начатым рядом правительственных органов в разных частях страны; они убеждены, что реформа здравоохранения - всего лишь другое название для “снижения расходов”.

<hr noshade="noshade" size="1"/>

Реформа системы здравоохранения

<hr noshade="noshade" size="1"/>

Реформы могут воздействовать на здравоохранение как со стороны предложения так и спроса. Первые направлены на изменение поведения врачей, медицинских учреждений и других поставщиков медицинских услуг, вторые - на изменение поведения пациентов.

Хотя многие меры на стороне предложения эффективны с точки зрения контроля затрат и повышения качества медицинского обслуживания, в Канаде предпочтение отдавалось нормированию. Например, если лекарственное средство не включено в рецептурный перечень данной провинции, маловероятно, что оно будет прописано, а если нет свободной больничной койки, необязательное хирургическое вмешательство будет отложено.

Подобные меры сдерживания расходов привлекают людей, определяющих политику в здравоохранении, тем, что сами расходы не находятся на виду у пациентов: они могут не знать, что не получают лучшие лекарства или операция могла быть сделана раньше.

Однако подобного рода меры скорее всего увеличат расходы в долгосрочном плане. Например, пациент, которому прописано менее действенное, хотя и дешевое, лекарство, с большей долей вероятности будет испытывать отрицательные побочные эффекты. Результатом станет повторный визит к врачу, ожидание в очереди на прием, назначение другого препарата. В конечном счете это выльется в большие затраты для системы и пациента по сравнению с приобретением дорогостоящего лекарства при первом назначении.

Реформам, влияющим на предложение медицинских услуг уделялось большое внимание исследователей и средств массовой информации. В то же время сторона спроса - пациенты - потребители услуг - часто игнорируется. Естественно, что по мере старения и роста доходов население будет повышать спрос на медицинское обслуживание.

Чтобы обуздать его, понадобится жесткое нормирование.

Правительствам следует принять меры к исследованию спроса на медицинское обслуживание, более конкретно - дать возможность людям самим определять свои расходы на медицинское обслуживание.

<hr noshade="noshade" size="1"/>

MSAs и спрос на услуги здравоохранения

<hr noshade="noshade" size="1"/>

Альтернативой нормированию и другим мерам на стороне предложения медицинских услуг является непосредственное финансирование потенциального потребителя. В США идея возврата покупательной способности пациенту в форме MSAs была выдвинута Национальным центром политического анализа (National Center for Policy Analysis). В общем виде она состоит в том, что работодатели отчисляют фиксированный объем средств из той суммы, которую уже тратят на медицинское страхование занятых, на их MSAs. Затем фирма использует остаток этой суммы для менее дорогостоящего страхования от несчастных случаев.

При необходимости люди прежде всего обращаются к средствам на своих MSAs. Предположим, что возможности для этого - �2 тыс. долл. в год. Индивид может потратить 500 долл. на массажную терапию или консультацию по вопросам питания. Если данные услуги не были включены в схему страхования, индивид потратил бы лишь часть средств MSAs, но при появлении потребности в другой услуге в течение года располагал бы все теми же 2 тыс. долл.

Самый важный аспект MSAs состоит в том, что деньги принадлежат работнику, который сам отвечает за их использование.

Концепция MSAs, предложенная Национальным центром политического анализа, одобрена многими организациями, среди которых Совет по доступности медицинского страхования (Council for Affordable Health Insurance ), Американская медицинская ассоциация (American Medical Association) и Исследовательский центр по проблемам семьи (Family Research Council). Многие организации, в том числе Американская академия актуариев (American Academy of Actuaries), Национальное бюро экономических исследований (National Bureau of Economic Research) и корпорация “Рэнд корпорэйшн” (RAND Corporation), проанализировали MSAs как средство контроля расходов в области здравоохранения.

Идея использования MSAs в Канаде выдвинута Институтом Фрэзера в книге “Здоровые стимулы” (Макартур, Рамсей и Уолкер, 1996). Авторы предложили ее адаптацию к условиям Канады, при том что роль работодателя возьмет на себя правительство.

Согласно этим предложениям, MSAs финансируется из общих налоговых поступлений, но большинство медицинских учреждений должно быть приватизировано или отдано в частное управление, счета же за обслуживание выставляются не правительству, а пациентам.

На базе MSAs может быть создан более эффективный метод универсального страхования. Средства MSAs были бы мобильными, если бы принадлежали индивиду. Такая система страхования стала бы всеохватывающей, поскольку деньги использовались бы для оплаты любых медицинских услуг по желанию индивида.

MSAs служила бы источником информирования потребителей и поставщиков медицинских услуг о затратах на их приобретение, дала бы и тем, и другим стимулы к рациональному использованию системы. MSAs позволила бы увеличить расходы на медицинское обслуживание (тем, кто может это себе позволить), что привлекло бы дополнительные ресурсы в систему. Кроме того, страхование на базе сберегательных счетов может быть организовано таким образом, что те, у кого не хватает собственных средств на медицинское обслуживание, и не должны будут это делать.

Таким образом MSAs обеспечит всем канадцам рациональный доступ к качественному медицинскому обслуживанию, независимо от материальных возможностей.

<hr noshade="noshade" size="1"/>

Рекомендации

<hr noshade="noshade" size="1"/>

Канадскую систему здравоохранения часто называют бесплатной. В действительности пациенты в месте предоставления услуг оплачивают значительную часть их стоимости. В тех случаях, когда медицинские услуги включены в планы здравоохранения на уровне провинций, пациент не участвует в их оплате: всю стоимость застрахованных услуг возмещают провинциальные правительства. Однако согласно канадскому Закону о здравоохранении (Canada Health Act) гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг и многие не охвачены или охвачены частично государственными планами. Например, планы здравоохранения в некоторых провинциях не включают страхование услуг физиотерапии, хиропрактики и оптометрии. Более того, в эти планы не включены и многие лекарства.

Медицинское обслуживание финансируется практически всеми канадцами через общее налогообложение, страховые взносы и оплату наличными. В среднем ежегодный вклад каждого канадца в систему здравоохранения составляет почти 2 500 долл. В 1994 г. общие расходы на здравоохранение (государственные и частные) в расчете на душу населения составили 2 478 долл. Из этой суммы примерно 700 долл. оплачены частными лицами. Источник почти трети расходов на здравоохранение - частный сектор, вклад которого превышает 22 млрд долл. расходов, не покрытых государственным медицинским страхованием.

Сегодня в соответствии с государственной реформой здравоохранения закрываются больницы, ограничивается оплата труда врачей, урезаются расходы, сокращается доступ к системе здравоохранения. Неудивительно, что почти 60% канадцев поддерживают расширение предоставления медицинского обслуживания частным сектором наряду с государственной системой здравоохранения.

И теоретически, и согласно эмпирическим данным MSAs в состоянии обуздать расходы на медицинское обслуживание, повысить эффективность канадской системы здравоохранения и расширить для канадцев спектр предоставляемых им возможностей. Как показали обследования, большинство канадцев склонно рассматривать идею сберегательного медицинского страхования как рациональную (72%), как способ выбирать услуги, соответствующие их потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

Поскольку масштабы последствий введения MSAs неопределенны, было бы полезным провести пилотный эксперимент в одном из регионов Канады. Это позволило бы пролить свет на ряд проблем:

• как MSAs повлияют на потребление медицинских услуг;

• произойдет ли более (или менее) масштабное сокращение обязательных услуг по сравнению с необязательными;

• если произойдут изменения в потреблении медицинских услуг, то как они затронут группы населения с различными доходами;

• повлияют ли MSAs на использование средств профилактической медицины и состояние здоровья индивидов;

• будут ли врачи стимулировать спрос, если MSAs приведут к его сокращению.

В настоящее время вполне доступна технология, способная обеспечить переход от существующей системы медицинского страхования к MSAs. Нужна лишь компьютерная система, использующая дебетовую или кредитную карточку для контроля за состоянием счетов, что позволяло бы легко переводить средства с MSAs на счета производителей услуг.

В 1995 г. в Британской Колумбии введена компьютерная сеть Pharma Net, связывающая аптечные учреждения региона, предоставляющая фармацевтам полную информацию об использовании пациентами выписанных лекарств и дающая сведения о возможностях страхования пациента.

Такая система может быть модифицирована и использована для предлагаемого пилотного эксперимента. Затраты на него могут показаться существенными, особенно в свете того, что канадская система здравоохранения известна своими низкими административными издержками, а ее расширение (благодаря MSAs) возможности выбора вариантов на рынке страхования приведет к полному или частичному дублированию услуг. Однако богатая парадоксами экономика вновь и вновь доказывает, что конкуренция между поставщиками снижает стоимость и повышает качество товаров.

Как бы ни казалось правдоподобным, что единственный поставщик более рационален и эффективен, в действительности это исключительный случай. У монополистов, как правило, ниже уровень эффективности и выше затраты, менее прогрессивна технология и они хуже справляются с обслуживанием потребителей, чем множество поставщиков. Поэтому введение MSAs дает большие потенциальные преимущества, открывает возможности для роста конкуренции в отрасли, предлагая универсальную, доступную, мобильную и всеохватывающую систему MSAs. Существенно важно, что MSAs дает право расходования средств непосредственно в руки пациента.