Кто убивает медицину?

Прибыль любой ценой!

Владимир Путин совсем недавно, чуть больше недели назад, высказался по поводу состояния дел в нашем здравоохранении. И если вы помните, ничего хорошего он по этому поводу не сказал. Особенно досталось первичному звену, положение в котором признано, мягко говоря, неудовлетворительным. В своей статье на «ВО» я уже пытался бегло анализировать ситуацию, и с некоторыми выводами вы можете ознакомиться сами. Но, как оказалось, более глубокое изучение вопроса открывает нам настоящие бездны «здравого смысла» и управленческого «гения». О чем мы сегодня и поговорим…

Как водится, взгляд на проблему изнутри, хоть и не лишен некоторой субъективности, все-таки гораздо точнее и полнее отражает её отличительные признаки. А часто и вовсе позволяет увидеть то, что снаружи, к сожалению, вообще почти не различимо. И именно мнение некоторых медиков позволяет мне сегодня заявить, что одной из самых больших проблем нашего здравоохранения (причем, не только первичного звена) является система обязательного медицинского страхования.

Сначала давайте акцентируем довольно очевидную вещь: страховые компании, которые сейчас назначены посредником между государством и системой здравоохранения, являются коммерческими организациями. Их цель, увы, не наше здоровье, а личная выгода их собственника. Причем, эта цель никем не скрывается, она прописана в учредительных документах компаний, а за её успешное достижение менеджмент компаний получает премии, бонусы и прочие «плюшки». Казалось бы, ничего страшного в этом нет, ведь работает же по такому принципу весь (почти) Запад, да и в принципе частная инициатива на длинных отрезках истории оказывается успешнее государственного регулирования.

Все так, и все-таки не совсем… Для начала давайте поймем, что пример западных стран не совсем корректен: там страховые компании эволюционным путем, в условиях жесточайшей конкуренции друг с другом, добивались своего нынешнего положения. Они просто оказались лучшей из возможных альтернатив в условиях практически полного отсутствия государственного здравоохранения (сейчас уже не совсем так, во многих странах какие-то формы государственного участия есть, но именно в описываемый период становления западного здравоохранения оно было почти исключительно частным). Да, система сформировалась, выжила и даже доказала некоторую свою эффективность, но проблем там до сих пор множество, и нельзя сказать, что это был очевидно лучший вариант для копирования.

У нас же система была сформирована искусственно, когда страховые компании появились буквально из ниоткуда, уровень их компетентности был соответствующим (соответствие «ниоткуда – никакая»), все делалось налету, но с расчетом на извлечение прибыли – это, как говорится, святое. Помимо этого, неизменная для нашей страны в последние десятилетия коррупционная составляющая наложила свой отпечаток на процесс: везде, где страховые компании назначались ответственными за распределение государственных денег (а это все социальное страхование, от малоимущих и инвалидов до экстренной помощи и т.п.), им для получения сладкого пирога нужно было поделиться его частью.

То есть, хочешь страховать тех, кто сам себя обеспечить не может, и на кого государство ежегодно тратит большие деньги? Плати! Причем, тоже ежегодно. И сейчас у многих страховщиков бюджет на годы вперед расписан именно так: занести ответственному за назначение, отблагодарить проверяющего, порадовать утверждающего решение и т.д. А ведь нужно ещё и дивиденды собственнику платить!

Конечно, можно и без этого, но тогда доступа к потокам государственных денег ты гарантированно лишишься. И придется, наконец, не «распределять и регулировать», а реально работать: формировать клиентскую базу, предлагать скидки предприятиям и фирмам, платить страховым агентам и так далее. А у нас, как вы знаете, не очень любят работать, когда есть возможность «зачерпнуть из потока глоток»…
 

Бюрократия и произвол - синонимы страховой медицины?

Нет, это написано не для того, чтобы вы пожалели бедных страховщиков – отнюдь! Да и не бедные они совсем…Но вы должны хотя бы примерно понимать список приоритетов нынешнего страхового бизнеса и то, что для его успешной работы нужна не просто прибыль, а прибыль солидная.

Формируется эта прибыль не просто из разницы между выделенными на больного деньгами и реально на него потраченными. Точнее, извините, именно из этого, но ведь реально потратить на больного можно и тысячу, и сто рублей. Чувствуете разницу?

Признаться, сам я был достаточно наивен в этом вопросе и верил, что страховая компания безропотно оплачивает все счета больницы. Ведь подписаны они врачами, это результат серьезных медицинских исследований и назначений. Признайтесь, вы ведь тоже так думали?

На самом деле все, мягко говоря, не совсем так. Увы, в этом деле царствует бюрократия, гораздо более страшная, чем государственная, и произвол, какого ещё поискать…

Представим, что врач назначает больному переливание крови. Казалось бы – процесс во многих клиниках рутинный, иногда срочный. Но мало назначить – ему необходимо заполнить пять страниц документов. И что самое интересное – на каждую порцию донорской крови!

Конечно, часть этой работы можно переложить на медсестру, и многие так и делают. Но даже если оставить в стороне то, что медсестры в больнице без дела обычно не сидят и это на них большая дополнительная нагрузка, все равно в сухом остатке остается следующее: врач все-таки должен лично проверить заполненные формуляры. Почему? А вот почему – если хоть в одном из них будет какая-то ошибка, то сотрудники страховой компании имеют право не оплатить лечение.

Причем, внимание – полностью! То есть, врач или медсестра допустили опечатку, неточность, даже какую-то досадную помарку, и страховая компания на этом основании может отказаться оплачивать все лечение больного! Дни, недели, или даже месяцы, проведенные им в стационаре, становятся условно бесплатными – то есть, получается, что врачи за его лечение не получат денег, а больница из своего кармана оплатит медикаменты, необходимые анализы, исследования, амортизацию оборудования и так далее. Деньги на это, разумеется, не возьмутся из воздуха – они будут вычтены из зарплатного фонда больницы.

Понятно, что в такой ситуации главврач требует от сотрудников неукоснительного соблюдения всех формальностей. А поскольку такие ситуации бывают во врачебной деятельности ежедневно и не по одному разу, просто представьте, сколько дополнительной бюрократической нагрузки ложится на медиков.

Конечно, можно предположить, что главврач больницы наймет адвокатов, подаст в суд на страховую компанию и заставит её все-таки оплатить оказанную медицинскую помощь. Но тут ведь как: деньги у страховой компании, она дает или не дает их по решению своих экспертов (ей для этого судебное решение не требуется), а вся тяжесть доказывания в суде лежит на больнице, бюджет которой и без того, как тришкин кафтан, постоянно требует все новых и новых заплат. Поэтому я и говорю о произволе, с которым медики, к сожалению, вынуждены мириться.

Кстати, для того, чтобы страховым компаниям было легче зарабатывать свои прибыли, в России существует такое явление, как «медико-экономический стандарт». Наше, можно сказать, революционное ноу-хау, потому что даже на Западе до такого не додумались, использую гораздо более гибкое понятие «клинико-статистическая группа».

Если коротко, то медико-экономический стандарт это попытка стандартизировать лечение каждого заболевания по стоимости. То есть, если у вас ангина, вас положено вылечить, не выходя за пределы определенной суммы, прописанной в этом стандарте. Если ваш доктор, молодец такой, уложился в меньшую сумму, часть сэкономленных денег достанется больнице и скажется на уже упомянутом зарплатном фонде. Ну а если он за пределы этого стандарта вышел, то страховая компания либо вообще не заплатит, либо заплатит прописанную в МЭС сумму.

Сделано это, не в последнюю очередь, для того, чтобы предотвратить злоупотребления среди медиков. И вроде бы, на первый взгляд, выглядит разумно. Но только до тех пор, пока мы не вспомним, что стандартизировать человека невозможно. А единственной попыткой такой «стандартизации» была деятельность древнегреческого разбойника Прокруста, который заманивал путников в свой дом, после чего либо отрубал им ноги, если его ложе было им слишком маленьким, либо вытягивал их, подвешивая к ногам огромные грузы, если ложе было им велико.

Собственно, МЭС в современном его значении и есть такое «Прокрустово ложе» - если твоя болезнь ничем не осложнена, тебя вылечат. А вот если у тебя, например, непереносимость антибиотиков, гормональные проблемы, почечная недостаточность или ещё миллион индивидуальных особенностей организма, которые мешают стандартному лечению в рамках МЭС, то «возможны варианты»…
 

Сфера услуг или первейшая обязанность государства?

Строго говоря, попытка сделать здравоохранение частью сферы услуг в принципе выглядит весьма спорно. Почему? Ну, хотя бы потому, что больному не нужна УЗИ, не нужен рентген, не нужны другие анализы и консультации как отдельные услуги. Ему нужна, если угодно, всего одна услуга – выздоровление. А анализы, консультации узких специалистов, УЗИ, МРТ и ещё множество других вещей нужны, как услуга, лечащему врачу, который без них не может поставить больному точный диагноз и провести лечение.

Большие нарекания вызывает и сама система обязательного медицинского страхования. Мы, каждый из работающих россиян, обязаны отдавать в ФОМС примерно 5% своей зарплаты. В итоге этот фонд, действуя исключительно как посредническая структура, перекачивает деньги своим частным компаниям-подрядчикам. На его содержание тоже требуются немалые средства, тем более, что офис ФОМС есть практически в каждом крупном городе. Как работают «подрядчики», немного описано выше. И там тоже огромные, в масштабах страны, штаты, тысячи и тысячи «эффективных менеджеров», экспертов, юристов и так далее. Все это требует огромных денег, которые исправно берутся из нашего кармана.

Примечательно и то, что формирование цен в системе здравоохранения весьма произвольно. Например, рост цен на ряд услуг, оказываемых в рамках ОМС, в 2017 году составил 26-30%. Неплохой опережающий рост, согласитесь? С таким ростом никакая инфляция не страшна и на икру всегда денег хватит.

Интересно, что по закону страховые компании могут оставить себе не более 2,3% от средств, которые через них проходят. Но на деле эта цифра доходит иногда до 14%! Правда, это вопрос уже скорее к прокурору и СКР, почему так происходит, но разобраться бы хотелось.

Не удивительно, что даже главный российский сенатор Валентина Матвиенко ещё в прошлом году предложила отказаться от обязательного медицинского страхования и перейти на прямое бюджетное финансирование системы здравоохранения. И в целом идея отказаться от довольно бесполезной, как показала практика, «прокладки» между государственными деньгами и здравоохранением завоевывает все больше сторонников.

Однако очевидно, что борьба ещё впереди, и борьба нешуточная. Ведь деньги на кону стоят такие, что за них обязательно подерутся.

Жестко подерутся. Может быть – до крови…