"Система не подлежит ремонту"

Главный научный сотрудник ИМЭМО РАН Евгений Гонтмахер объяснил, почему попытки государства переложить на россиян расходы на медицину обречены на неудачу.

Главный научный сотрудник Института мировой экономики и международных отношений РАН Евгений Гонтмахер объяснил «Деловому еженедельнику "Профиль"», почему попытки государства переложить на россиян расходы на медицину обречены на неудачу.
Показать полностью…

– Как вы считаете, произойдет ли после президентских выборов 2018 года реформа обязательного медицинского страхования?

– Думаю, что да. К сожалению, сразу после выборов разговор об этом пойдет в практической плоскости. Мы же помним фразу, которую Владимир Путин произнес 15 октября в Сочи перед участниками Всемирного фестиваля молодежи и студентов («нужно подумать» о том, «в каких сегментах и в каком объеме» государство обязано «оказывать помощь бесплатно», а «где возможно какое-то софинансирование». – «Профиль»). Все ее поняли так, что надо делить ответственность с государством в здравоохранении – гражданам пора тоже платить. Сейчас взносы в Фонд ОМС отчисляются работодателями (в него поступает 5,1% из Фонда оплаты труда. – «Профиль») и региональными бюджетами (за неработающее население. – «Профиль»). Но система ОМС не справляется с той потребностью в медицинской помощи, которая реально существует. У нас низкие зарплаты, так что взноса в 5,1% не хватает.

Поэтому существует два варианта – либо субсидировать эти расходы из федерального бюджета, как с Пенсионным фондом, но правительство на это никогда не пойдет, либо снижать гособязательства.

Объемы необходимой населению медпомощи объективно растут. Хорошо, что у нас увеличивается продолжительность жизни, по крайней мере, по официальной статистике. Но это автоматически приводит и к увеличению потребности в своевременной, специализированной медпомощи. Второй момент – переход на современную медицину, которая становится все более высокотехнологичной, а это большие затраты. При том, что есть технологии, позволяющие, наоборот, экономить бюджетные деньги, например, раннее предупреждение, профилактика заболеваний, даже чипирование. Но, к сожалению, российская система здравоохранения – воронка, которая засасывает любое количество денег. Ей выгодно как можно большее количество больных, за которых она получает деньги из ОМС.

Третий фактор – здравоохранение вышло на второе-третье место по остроте из всех социальных проблем, после бедности и роста цен.

– И какие конкретные пути реализации этой непопулярной инициативы обсуждают чиновники и эксперты?

– Преимущество отдается введению соплатежей со стороны граждан. Вопрос лишь, в какой форме. Дискуссия скрытая, хотя случаются публичные вбросы. Ну, например, доклады группы экспертов из Высшей школы экономики, хотя и среди них есть разные точки зрения. Если объяснить упрощенно – человек приходит в поликлинику и платит на входе 100 рублей, а потом идет к врачу и обслуживается бесплатно. Конечно, это относительно небольшие деньги, но и на само предложение могут отреагировать, как в свое время на монетизацию льгот. Даже по официальным данным, четвертый год доходы граждан падают. И хотя наших граждан задеть сложно, если это сделать, то реакция может быть очень острой. Особенно у бедных, пожилых. Скорее всего, пенсионеров и инвалидов не будут заставлять дополнительно платить. Но даже если всю нагрузку переложат на работающих, это может вызвать недовольство со стороны людей старшего возраста. Пожилые очень остро воспринимают то, что происходит с их детьми, и могут обидеться за них.

Есть другая точка зрения, к которой склоняются Минфин и Минэкономразвития. Речь идет о введении дополнительных взносов, которые граждане должны будут платить, типа как подоходный налог – еще 2% с зарплаты на медицину.

Минздрав занимает более осторожную позицию, склоняясь скорее к варианту ОМС+ (подобный эксперимент в пяти регионах фактически провалился. – «Профиль»). Количество тех услуг, которые оказывались за счет средств ОМС, будет снижено до самого минимума, а остальное – по выбору.

Что думают об этом в Белом доме и в администрации президента, не знаю. Но заявление Путина – результат закрытых обсуждений там.

– Центробанк недавно опубликовал доклад о совершенствовании системы медстрахования и до 17 ноября собирает замечания к нему. Как вы относитесь к этим предложениям?

– Очень осторожно, потому что речь идет о латании нынешней системы. У нас не решаются признать, что система не подлежит ремонту. Нужно строить другую. В итоге все сводится к перекладыванию части финансовой ответственности на население, исходя из убеждения власти, что наш народ все вытерпит.

Частные страховые компании существуют, чтобы контролировать качество услуг медучреждений. Но если медицинские учреждения и штрафуют, то в основном за ненадлежащее оформление документации. Как правило, это формальные придирки, потому что у частной компании нет времени и возможности расследовать конкретные случаи, если пациенту неправильно поставили диагноз, допустили врачебную ошибку и т. п. Необходимо менять систему стимулов, чтобы частные страховщики, а не фонд ОМС, собирали взносы и аккумулировали их у себя. То есть чтобы они были не посредником между ОМС и медучреждением, а реально тратили те самые 5,1% взносов. Чтобы они искали врачей, заключали договоры с поликлиниками и больницами, тогда, может быть, появится стимул контролировать, что с этими деньгами происходит. При этом должна быть конкуренция. Как, например, в Израиле, если вам не понравилось, как обслужили в одной страховой кассе, вы переходите со своим взносом в другую. Но это другая совершенно система, о которой у нас вообще не говорят. Наша же система ОМС, что неоднократно признавал в своих выступлениях и Владимир Путин, – это квазистрахование. В ОМС нет даже персонифицированного учета, как в Пенсионном фонде.

– Какой может быть выход?

– Единственный вариант – это переходный период на 30–40–50 лет, в течение которого нужно постепенно вернуться к бюджетной системе здравоохранения. Не советской, конечно, туда возврата уже не будет. Речь идет, скорее, об условной, англо-саксонской схеме, как в Великобритании, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Италии. В целом ряде развитых стран эта сфера финансируется из бюджета. Но там есть договорные механизмы между врачом/медучреждением и бюджетом, система контроля качества и т. п. Такие системы считаются как минимум не менее эффективными, чем система страхования. Есть страны с ОМС, например, Нидерланды, какие-то ее элементы есть в Германии, но это редкие случаи. К слову, Барак Обама хотел сделать вариант ОМС в США. У нас же эта система существует на бумаге, она не является продуктом мирового опыта. Наш опыт неудачен, например, эти 5,1% ничем экономически не обоснованы.

Но дискуссии о бюджетной системе финансирования пресекаются. Считается, что это слишком радикальный подход, который требует пересмотра всей нынешней бюджетной политики и политики вообще. А у нее иные приоритеты – оборона, нацбезопасность. О переводе части этих средств на развитие человеческого капитала речи не идет.

Поворот к человеку имеет далеко идущие последствия. Это и отказ от нынешней внешней политики, и возвращение к децентрализации власти, и пересмотр всей системы обязательного соцстрахования. Но власти не готовы ни к одной крупной реформе! Возьмите любую сферу – они боятся, им надо сохранять статус-кво. Они надеются на чудо, на терпение населения. И небезосновательно: ввели платежи на капремонт – и люди платят, налог на недвижимость увеличили – народ безмолвствует. Ну и платите еще и за ваше здравоохранение.

– «Денег нет, но вы держитесь». Но ведь понятно, что население не сможет платить еще и за здравоохранение.

– Многие все прекрасно понимают. Но одно дело, когда ты предлагаешь что-то поправить косметически, а другое, когда говоришь: давайте мы военные расходы снизим. Чиновники хотят усидеть, поэтому лучше помалкивать. У нас вся ответственность делегирована одному лицу. Вот если президент скажет, что давайте уменьшать расходы на армию и безопасность, а всю экономию отправим на человеческий капитал, то все сразу станут сторонниками этой идеи. Или же, наоборот, заявит, что у образования и здравоохранения денег достаточно, а народ пусть сам немножко заплатит, – чиновники снова согласятся. У нас в политике нет внутреннего конфликта в хорошем смысле слова, который является драйвером любых реформ. А когда только одна точка зрения, заведомо никакого прогресса быть не может.

Вообще, выбор национальной модели здравоохранения как некоего общественного договора требует общенациональной дискуссии. Настоящей, не имитационной, как у нас любят.

– Ранее ходили слухи, что обсуждался вопрос о повышении с 5,1 до 5,9% тарифа отчислений в ФОМС.

– Идет постоянная торговля, можно и 10% сделать, но тогда наш бизнес вообще ляжет. Более того, РСПП, «Опора России», Навальный – все требуют резкого снижения т. н. «нагрузки на зарплаты». Есть вообще «экстремисты», которые призывают отменить все страховые взносы. Но возникает вопрос, а откуда брать деньги, учитывая, что с теми же ценами на нефть и газ все не очень хорошо в перспективе.

– А как в бюджетной системе будут сдерживаться необоснованный рост затрат на медицину и контролироваться расходы госмедучреждений?

– Идеальной схемы нет нигде. Даже в странах с наиболее успешным здравоохранением пациенты в значительной части недовольны тем, как их обслуживают. В развитых странах система здравоохранения всегда будет требовать больших денег. В США на нее, включая частные расходы, тратится чуть ли не 17% годового ВВП. Это колоссальные деньги, весь остальной мир можно вылечить. Но американцы все равно недовольны – дорого, много врачебных ошибок. Механизмы ограничения роста расходов в США не созданы. Но и там, где они есть, расходы растут. И в странах с бюджетной системой, как в Великобритании, тоже.

По статистике, расходы на здравоохранение к доле ВВП увеличиваются во всех странах. Имеются объективные причины: старение, более дорогая медицина, особенно высокотехнологическая. Но есть элемент самовозгонки. Но там этому процессу всячески ставятся палки в колеса. К тому же когда здравоохранение требует больше денег, то соответственно надо и зарплату врачам устанавливать конкурентную, и закупать оборудование, и т. п.

При этом идет постоянная работа над контролем качества, есть большой опыт, как увязать расходы с эффективностью. Если происходит превышение затрат на лечение больного, то проводится расследование. Там множество контрольных механизмов, начиная от Общества по защите прав пациентов и заканчивая политической оппозицией, которая тут же начнет обвинять правящую партию в том, что она тратит деньги впустую.

– Получается, что при сохранении бюджетного дисбаланса между военными и социальными расходами идти по пути совершенствования страховой модели бесперспективно?

– Бесперспективно. Во‑первых, исходя из бюджетных ограничений, потому что дополнительные деньги печатать нельзя. Во‑вторых, наша экономика не растет. Если бы у нас были зарплаты хотя бы в 2–3 раза выше и распределены более равномерно. А когда работодатель платит взнос в ОМС с мизерных заработков, то денег на систему все равно не хватает. А обязать человека отдавать с зарплаты 1–2% вообще нереально. У него лишних десяти рублей нет. Нет и перспектив повышения зарплаты, потому что ничего не двигается в экономике. Если бы она реформировалась, создавались новые рабочие места, была бы хоть какая-то перспектива, то тогда люди бы еще поняли. Еще в 2000‑е, когда были быстрые темпы роста, можно было бы уговорить людей. А сейчас с чего платить на падающем тренде?

– В ФОМС дефицит в том числе потому, что у ряда регионов не хватает средств на взносы. Некоторые чиновники предлагали обязать «неработающих» трудоспособного возраста самим платить взносы (официально зарегистрировано на рынке труда 64% трудоспособного населения РФ).

– За неработающих трудоспособного возраста регионы в ОМС не платят, только за официально зарегистрированных безработных. Однако таким людям предъявляется претензия, что, нигде не работая, они имеют право на полис ОМС и обслуживаются за счет взносов, которые заплатили за других – работодатели и регионы за своих официальных безработных. И поскольку это несправедливо, надо обложить их неким налогом. Но это очень сомнительное предложение популистского толка. Лукашенко ввел подобный побор – «закон о тунеядцах». И в тихой Белоруссии люди вышли с протестом, после чего власти были вынуждены приостановить его действие.
– А какова доля госрасходов на здравоохранение от ВВП в России?

– 8–10 лет назад, когда еще был национальный проект «Здоровье», она выросла до 4%. Сейчас снизилась до 3,3–3,4%, и видна тенденция к дальнейшему снижению. При том, что в странах ОЭСР, куда мы хотели попасть, стандарт государственных медрасходов к доле ВВП – 6–7%. А на самом деле разрыв еще больше, учитывая, что у них ВВП на душу населения в 3 раза выше нашего. А мы, не успев достигнуть уровня развитых стран, начинаем снижать расходы на здравоохранение! Как при этом добиться повышения продолжительности жизни?

– Цель госпрограммы «Развитие здравоохранения» – ее увеличение к 2025 году до 76 лет.

– Нереально! В среднеразвитых странах типа России такая закономерность – чем менее развита страна, тем сильнее влияние здравоохранения на продолжительность жизни. Но даже эти 76 лет – уровень XX века для развитых стран, который ими давно пройден. Они сейчас берут рубеж 80+. И каждый год прибавки продолжительности жизни – это колоссальные общественные затраты на здравоохранение, пенсионную систему, инфраструктуру. Потому что люди должны жить, имея более или менее нормальный уровень жизни в этом возрасте, а не нищенствовать. При нынешних тенденциях я в это не верю.

– В России более 50% медрасходов финансируются из частных источников, на ваш взгляд, каков предел роста доли частной медицины в РФ?

– Примерно половина всех расходов – это ОМС, и еще бюджет немножко добавляет. Вторая половина делится тоже на две части – неформальные платежи (взятки, благодарности) и то, что официально платится пациентами в кассу.

Предел, которого сейчас достигла в абсолютном исчислении вот эта платная медпомощь, уже близок. Она сдерживается платежеспособным спросом. Если человек зарабатывает 10 тыс. рублей, разве он пойдет платить за зубы? Неудивительно, что у нашего населения плохие зубы, в том числе и у детей, так как стоматология жутко дорогая, а бесплатной практически нет.

Для лечения или поддержания жизни онкологического больного тоже нужны дорогие лекарства. Есть бюджетное финансирование, какие-то бесплатные препараты. Но в аптеке их может не быть, так как у бюджета нет средств на их закупку. Такие ситуации довольно часты. Например, они регулярно происходят с диабетиками, когда в какие-то регионы не завозят бесплатный инсулин, который они обязаны получать по закону. Иди в аптеку – покупай.

Так что ситуация дошла до некоего края, что очень плохо. Всем понятно, каково состояние здоровья нации. А власти при этом призывают к тому, чтобы граждане осуществили инновационный рывок в XXI веке.​