Компетенция врача общей практики.

Компетенция врача общей практики.

Не могу успокоиться: сколько лет, уже, мы привлечены к работе, в качестве врачей общей практики, но, до сих пор, не могу примириться с отсутствием позитива - «плюсов» в образовании врача общей практики, по сравнению с обычным терапевтом. - Может быть, я ошибаюсь? - Вряд ли: все узкие специалисты подразумевают, что мы должны работать, наравне с ними, и полноценно замещать их. То есть, они, не просто держат это в «заднем уме», а, постоянно, возвращают нам наших пациентов, направленных к ним на консультации, да, ещё, и со своими комментариями, по поводу нашей квалификации и компетенции. - Может быть, это не нужно? - Тоже - вряд ли: диспансерной функции у узких специалистов нет (хирург, невропатолог, ЛОР, окулист): нет участкового принципа деления поступающих пациентов, нет, даже, постоянного врача-специалиста, закреплённого за амбулаторным приёмом. На дом они не выезжают.

Пациенты, при осмотрах для МСЭ, при профосмотрах, бегают по кругу (хирург, невропатолог, ЛОР, окулист), как и в случае необходимости консультации у этих специалистов. Иногда – и не у одного, иногда – и не один раз. В стационар участковый врач профильных больных, без санкции специалиста (хирург, невропатолог, ЛОР, окулист), самостоятельно направить не может. Я, уже, не говорю о проведении стационаров на дому — о стационарозамещающей функции, невозможной, в узких областях, без участия, соответствующего, сертифицированного специалиста. Сколько себя помню, нам всегда, с первого курса института, «чистили» «моральный облик», говоря о недостаточной компетенции участкового врача, о бесчисленных консультациях у специалистов. В то же время, как мы видим, и административно-правовые, и организационные нормы проведения лечебно-диагностического процесса, на каждом шагу, требуют обязательных санкций сертифицированных специалистов. А участковый врач — кто он, кроме, как не терапевт, только лишь? Действмтельно, а, чем-то, врач общей практики отличается от других врачей? У меня такое впечатление, что это врач, подготовленный, как и все мы, по программе подготовки, позволяющей присвоить выпускнику квалификацию врача по специальности «лечебное дело», но ещё до того, как мы прошли субординатуру, терапевтической или хирургической направленности, сдали госэкзамены по основным дисциплинам, прошли интернатуту или ординатутру по, соответствующей, специальности, и ещё не стали ни терапевтами, ни хирургами, ни узкими специалистами. То есть, квалификация врача общей практики не предусматривает не только хирургической или узкой специализации, но и терапевтической, поскольку терапевтическая специализация нам была присвоена, ещё изначально, при окончании института, независимо от того, стали мы или не стали врачами общей практики, - ещё - «до» - отдельно и заранее. Да, терапевтическую специализацию мы получили. До хирургической специализации мы не «дотянули» (или нас не «дотянули»), поскольку мы не прошли ни субординатуру, ни интернатуру по хирургии.

Узкой специализации нам не дали. То есть, мы остались терапевтами, по образованию и компетенции. А в чём принципиальное отличие подготовки по общей врачебной практике? Терапевтическая специализация у нас есть. Хирургами и узкими специалистами мы не стали (нам не дали ими стать — не дали возможности этого сделать). Общая врачебная практика, если это - отдельно сертифицируемая специальность, в данном случае, должна быть, чем-то, принципиально отличным, - принципиально иным способом оказания медицинской помощи: ни консервативным терапевтическим - ни радикальным - оперативным - хирургическим, ни квалифицированным — ни специализированным. Но, ведь, этого отличия нет! Где искомое? «Трудно искать чёрную кошку в тёмной комнате...» Не, иллюзия ли, это? А как, ещё, это назвать — как, ещё, квалифицировать? Неужели, нельзя ничего сделать? Или нашему здравоохранению, его организационно-функциональному устройству (а, прежде всего, - нашим пациентам) не нужен универсальный врач? Как его ни назови... Если мы говорим об «общем» и не о «марсианском»? Извините, конечно, за прямоту... Давайте проанализируем работу амбулаторных врачей: участкового врача и узких специалистов, с точки зрения её востребованности, по широте охвата.

Таким образом:

врач —

терапевт (пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог, ревматолог, аллерголог, гематолог, эндокринолог), невропатолог (невролог, медицинский генетик), ЛОР (специалист по заболеваниям гортани, глотки, носа, внутреннего уха, среднего и наружного уха), окулист (специалист в патологии сетчатки, в системе аккомодации, в глазодвигательной системе, в патологии преломляющих сред и стромы органа зрения), хирург (амбулаторный хирург, амбулаторный проктолог, амбулаторный уролог, амбулаторный травматолог);

специалист в диагностике —

врач-лаборант (биолог),

специалист в функциональной диагностике (ЭКГ-методы, ФКГ и другие неинвазивные и инвазивные методы мониторинга гемодинамики, КЩС, ФВД),

эндоскопист (офтальмоскопия, назоларингоскопия, трахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, ректоскопия, колоноскопия, уретероцистоскопия),

специалист в УЗ-методах (УЗИ щитовидной железы, Эхо-КГ, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки с придатками),

радиолог-рентгенолог (рентгено- -скопия, -графия, флюорография органов грудной клетки, рентгенография рёбер, суставов и позвоночника, КТ позвоночника);

специалист в медико-социальной сфере -

профпатолог, специалист по МСЭ;

специалист в социальной сфере -

социальный работник, реабилитолог;

специалист в работе с документами -

специалист в делопроизводстве, статистик, методист;

специалист-менеджер -

организатор здравоохранения, менеджер в сфере здравоохранения (есть ли, такие?), в сфере социальной работы, в сфере страхования, и в других;

специалист в экономических сферах -

бухгалтер, экономист, финансист.

Копируем и перераспределяем:

Терапия врач - «консерватор» — терапевт

Пульмонолог:

рентгено- -скопия, -графия, флюорография органов грудной клетки, ФВД, трахеобронхоскопия;

кардиолог:

рентгено- -скопия, -графия, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ-методы, Эхо-КГ, ФКГ и другие неинвазивные и инвазивные методы мониторинга гемодинамики;

гастроэнтеролог + проктолог («гастроэнтеролог+»):

гастроэнтеролог:

эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

амбулаторный проктолог:

ректоскопия, колоноскопия;

нефролог + уролог («нефролог+»):

нефролог:

КЩС;

амбулаторный уролог:

уретероцистоскопия, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки с придатками;

Адаптация врач — специалист по реакции и адаптации -

медицинский генетик (невропатолог) — как исходное состояние;

специалист в гуморально-клеточной реактивности:

ревматолог,

аллерголог,

гематолог:

УЗИ печени, селезёнки,

эндокринолог:

УЗИ щитовидной железы, КЩС;

специалист в нейро-медиаторной афферентно-эфферентной реактивности:

невропатолог:

(невролог);

ЛОР:

специалист по заболеваниям носа, внутреннего уха, назоскопия;

окулист:

специалист в патологии сетчатки, в системе аккомодации, в глазодвигательной системе офтальмоскопия;

Хирургия врач — «экстремист» (по способу и по локализации приложения своих усилий) -

ЛОР - специалист (амбулаторный):

по заболеваниям гортани, глотки, среднего и наружного уха, назоскопия, ларингоскопия;

окулист - специалист (амбулаторный):

в патологии преломляющих сред и стромы органа зрения; офтальмоскопия;

Амбулаторный уролог становится, одновременно, нефрологом-терапевтом, совмещая клинические возможности терапевта и инструментальные возможности хирурга:

уретероцистоскопия, УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки с придатками.

Амбулаторный проктолог становится, одновременно, гастроэнтерологом-терапевтом, совмещая клинические возможности терапевта и инструментальные возможности хирурга:

ректоскопия, колоноскопия.

Хирург + травматолог («хирург+»):

амбулаторный хирург (общая хирургия + диспансеризация хирургической нозологии),

амбулаторный травматолог:

рентгенография рёбер, суставов и позвоночника, КТ позвоночника.

Амбулаторная хирургическая помощь, таким образом, становится адекватно широкой, вмещая в себя все, возможные, варианты оказания хирургической помощи в амбулаторных условиях, а специалисты-хирурги высвобождаются для оказания специализированной, и высокоспециализированной, хирургической помощи в специализированных хирургических стационарах, в том числе — высокоспециализированных, а хирурги-специалисты в этих, и более узких, областях получают возможность дальнейшего совершенствования — дальнейшей - более узкой, более высокоспециализированной, специализации. При этом надо помнить непреложное правило, сформулированное нашими учителями-хирургами: чем более узко специализируется хирург, чем дольше он занимается одним и тем же — тем выше эффективность его труда: больший процент выздоровлений и меньший — рецидивов.

Специалисты в диагностике , таким образом, — выполняют консультативную функцию , освобождаются для работы в стационаре и получают возможность иметь большее время для совершенствования в более сложных случаях:

врач-лаборант (биолог),

специалист в функциональной диагностике

эндоскопист

специалист в УЗ-методах

радиолог-рентгенолог.

Все, вышеуказанные, специалисты, одновременно, становятся специалистами-профессионалами в медико-социальной сфере, а медико-социальная сфера получает профессионалов-практиков в «узких и, даже, - в сверхузких областях»:

профпатолог, специалист по МСЭ;

специалист в социальной сфере -

социальный работник, реабилитолог;

Все, вышеуказанные, специалисты, одновременно, становятся специалистами-профессионалами в организационно-хозяйственных сферах и получают возможность конкретно и оперативно организовать, экономическим и хозяйственным образом, и решение медицинских, и социальных, и бюрократических, и организационных, и хозяйственно-экономических проблем. И всё - в одном лице. И всё - сам, самостоятельно, — без бесчисленной массы, так называемых, «руководителей», без бесчисленной массы их бюрократических аппаратов. И всё — в спокойной обстановке, когда тебе никто не мешает, что бы получить от тебя бюрократическое оправдание своего бюрократического существования и оправдание бесчисленных денег, которые тратятся на содержание этого безобразия, которых мы, нормальные, бывшие советские, люди и представить себе не можем:

специалист в работе с документами -

специалист в делопроизводстве, статистик, методист;

специалист-менеджер -

организатор здравоохранения, менеджер в сфере здравоохранения, менеджер в сфере социальной работы, менеджер в сфере страхования, и в других;

специалист в экономических сферах -

бухгалтер, экономист, финансист.

Резюме.

В этом случае врач первичного звена будет, в достаточной степени, универсальным для первичного приёма и, адекватным образом, «развяжет руки» узким специалистам для оказания специализированной стационарной и высокоспециализированной помощи, освободив их от амбулаторного рутинного, менее специализированного, труда.

Но, не будучи специалистами, в каждой из перечисленных областей, данного результата достичь, будет, абсолютно, невозможно — ни профессионально, ни — юридически!

Что и требовалось доказать!

А какова экономия?! И на образовании, и на содержании врачей. А как доступна и квалифицированна станет первичная помощь?! И не только в медицинских областях, но и - в социальных. А как конкретен станет менеджмент лечебно-диагностического процесса и менеджмент — управление финансовыми потоками?! — До последней копеечки!

Кто-то может сказать: «Как это будет сложно сделать, как много обязанностей, как сложно, всему этому, можно будет научиться!» Но, «без труда — не вытащишь и рыбку из пруда»!

Кто-то может сказать: «Каждым делом должен заниматься профессионал, опытный в своей сфере, а дилетант, который за всё хватается, не наберёт нужной квалификации!» Но мы все учились ходить и без проблем научились удерживать равновесие на двух ногах, в отличие от некоторых. Мы учились ездить сначала на трёх-, а, затем, - и на двухколёсном велосипеде и, довольно быстро, и это: не стало представлять для нас проблемы. Мы можем нарисовать, в конце концов, прямую линию. У нас, даже в мыслях, нет представления о том, что это настолько сложно, что ни одно животное не способно к этому! В общем, наш мозг (или наше сознание) великолепно и мгновенно адаптируются в любых информационных условиях. Но нас надо, сначала, в эти условия поместить. Не правда, ли? Иначе ничего не будет. Но, если бы мы не научились, всему этому, в своё время, мы бы... Сами понимаете... Для чего мы, всему этому, учились? Наверное, чтобы оставаться людьми... В данном случае, пока мы сами не начнём разбираться во всём, этом - «узком и сверхузком», - у нас, лично, не будет необходимой практики. А кто, за нас, должен, всё это, делать? «Мы на правильном пути», но «дорогу осилит идущий!» Да и, относительно, не настолько это будет сложно. Останутся, для коллег, и более сложные вещи: мы, ведь, не будем проводить «рентген» на дому или делать на дому аппендэктомии!

В качестве подтверждения – сразу - сегодня на приёме девочка, пришедшая из женской консультации, передаёт, на словах, отзыв гинеколога о результате УЗИ: «Она не гинеколог – я этому результату не верю!» «Иван на Фому, Фома – на Ивана», «…однажды лебедь, рак и щука», «а воз и ныне там»…

Мы, конечно, можем, бесконечно долго, теоретизировать по этому поводу, но пока не засучим рукава и не сделаем всего, вышеперечисленного, - будем сидеть, как и раньше, «у разбитого корыта», «положив зубы на полку»!

Но, самое главное, в таком состоянии останутся наши пациенты и люди, ответственные за общее администрирование, и в здравоохранении, и в более крупных масштабах, — наши товарищи, которые не понимают, может быть, всего этого, включая, даже, самых высокопоставленных. Поэтому, я считаю, что наш долг, как специалистов-практиков, видящих это каждый день, - работать, работать и, ещё раз, - работать, а не теоретизировать и не писать ненужных отписок.

А какова будет боеготовность медицинской службы в чрезвычайных ситуациях, при такой компетенции? Разве не чувствуется разница?

В отношении социальной сферы: тоже – не надо далеко ходить за примером. Снова, уже сегодня, был на приёме пациент, прооперированный по поводу онкологического процесса поджелудочной железы в нашем «Первом Меде». Обследуется для переосвидетельствования в бюро МСЭ. Снова – чехарда со специалистами, анализами… - как обычно… Стоит и спрашивает: «А нужно, ли, всё это, проходить? Что это мне даст?» - в возрасте 65 лет. Что мы можем сказать о социальных последствиях, в подобных случаях, не будучи врачами-специалистами по МСЭ, социальными работниками, реабилитологами, юристами?

Нужны ли, нам экономические функции и менеджмент? Социальных работников готовят, как менеджеров в социальной сфере. А участковый врач связан, образно, как военнопленный – ни рукой, ни ногой пошевелить не может. О статусе участкового врача, как организатора, я уже, неоднократно, говорил. А как мы займёмся долевым фондодержанием, допустим, если мы в экономических дисциплинах… - Так и займёмся. А зачем, всё это, если мы, только, разговариваем? Даже и говорить об этом не стоит. Что толку? Зачем, только, столько разговоров? Важен сам процесс? Давайте установим, законодательно, лимит на продолжительность периода «говорильни»! А то нам сложно, самим, остановиться...

В общем, мы видим не удвоение каждой специальности, а бесчисленное множество «плюсов», прилагаемых к каждой из перечисленных специализаций. С одной стороны, этих специализаций не так, уж и, много, с другой – они значительно расширяют компетенцию участкового врача. Более того, они многократно увеличивают возможности, каждой из перечисленных специализаций. Более того — они качественно преображают, каждую из них. В то же время – ничего лишнего – только то, что нужно, только – самое необходимое!

Я, сейчас, не говорю о социологическом анализе положения больного человека, временно нетрудоспособного, инвалида и т.д., то есть о социологических исследованиях в здравоохранении. Я не говорю о физической грамотности (грамотности в физике) нас, врачей (мы, больше, надеемся, сейчас, на химию), физических исследовательских подходах в медицине, вообще (больше исследуют химию). Если и исследуются, какие-то, физические возможности, применительно к медицине, то, складывается впечатление, что это касается, только возможности создания диагностических приборов, основанных на, каких-то, уже известных, физических феноменах. Можем ли, мы говорить о применении, чего-то нового, в принципе? О каком-то ином взгляде, о новом подходе в интерпретации физических процессов, определяемых как физиологическая деятельность организма? Кстати говоря, я бы противопоставил, этому физиологическому процессу, - физическое поведение организма, как физического тела. И нужно различать, как мне кажется, - где организм ведёт себя, как физическое тело, а где — функционирует, как физиологический процесс. Более того, если мы не выделим этого, чисто - физического, поведения организма — мы не найдём отправной точки начала процесса физиологического. Подводя итог всему, сказанному, уместно задаться вопросом: «А, не назрела ли, необходимость создания отдельного института, занимающегося первичной помощью?» Требуют исследования и разработки и научные проблемы функционирования человеческого организма, и проблемы диагностики и лечения, и проблемы компетенции, знаний и навыков, для определения необходимого уровня образования, и проблемы организации, управления оказанием помощи, как хозяйственно-экономическим процессом, соцмологические проблемы, связанные с болезнями людей, и т.д. и т.п.

Вариант есть - не для слабонервных, но, я считаю, вполне реальный и доступный. 14.04.2011 передал его на рассмотрение в местное подразделение «Единой России». Впоследствии узнал, что накануне, 13.04.2011, В.В. Путин дал возможность Л.М. Рошалю выступить на Всероссийском форуме врачей. Что из этого вышло – уже хорошо известно. Хотя Председатель Правительства специально оговорил, что он не случайно дал возможность Леониду Михайловичу высказаться. Моральной оценки давать этому, может быть, и смысла нет.

Что, ещё, тут скажешь? «Ну, и, контора у тебя работает, начальник!» Есть и с чего, и кому, и с кого, брать пример!