Первый пошел: читаем инструкцию к российской вакцине от COVID-19

Минздрав РФ зарегистрировал первую российскую вакцину от нового коронавируса, созданную в Центре имени Гамалеи. Регистрация пока условная , завершены только две фазы испытаний из трех, однако полученных данных, по мнению Минздрава, достаточно, чтобы начать вакцинацию людей из групп риска. Результаты испытаний до сих пор не опубликованы, зато в государственном реестре лекарственных средств появилась инструкция по применению новой вакцины. Редакция N + 1 внимательно ее прочитала — и рассказывает, что можно узнать из нее об эффективности и безопасности препарата.

Вакцина получила название Спутник-V (коммерческое название — Гам-КОВИД-Вак) — в честь первого спутника (гадать, что такое V, оставляем читателям). Строго говоря, в гонке вакцин российский Спутник занимает седьмое место: согласно данным Всемирной организации здравоохранения (последнее обновление — 10 августа), к третьей фазе клинических испытаний уже перешли четыре китайские вакцины, одна американская и одна британская. Третья фаза испытаний российской должна начаться в ближайшие дни, но пока еще впереди. Однако в странах, где созданы остальные вакцины, регистрировать даже для ограниченного применения их пока не стали, за исключением КНР, где военным на год разрешили применять аденовирусную вакцину — видимо, для вакцинации военнослужащих. Россия действительно стала первой страной, которая одобрила вакцину и готова вакцинировать представителей групп риска до завершения третьей фазы испытаний (невзирая на опасения Ассоциации организаторов клинических исследований).

Вместе с регистрацией в открытый доступ были выложены, помимо превосходного промо-ролика и запрещенной колонки директора РФПИ Кирилла Дмитриева, и некоторые официальные документы, без которых регистрация препарата, по-видимому, была технически невозможна. Среди них — и инструкция по применению вакцины.

Как работает вакцина?

Она представляет собой два аденовирусных вектора, то есть два обезвреженных аденовируса, которые несут в себе ген поверхностного S-белка SARS-CoV-2. Проникая в клетку, аденовирусы приносят с собой чужеродный ген, и клетки начинают производить коронавирусный белок, на который и реагирует иммунная система. Сами по себе модифицированные аденовирусы в организме не размножаются, то есть работают просто как система доставки (подробнее об этой и других технологиях производства антикоронавирусных вакцин читайте в нашем материале На острие иглы ).

Вакцинация проходит в два этапа: сначала человек получает внутримышечно дозу одного аденовирусного вектора (серотип 26), через три недели — другого (серотип 5). Оба несут один и тот же коронавирусный S-белок. Такую двухфазную систему называют прайм-буст : первый вектор запускает иммунный ответ (prime), а второй его разгоняет и усиливает (boost).

В клинических испытаниях участвовала еще одна вакцина Центра Гамалеи, того же состава, но в лиофилизированной форме (в виде сухого концентрата, из которого необходимо на месте приготовить раствор). Данных о ее регистрации в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС) пока нет.

Как проходили клинические испытания?

Результаты первых двух фаз клинических испытаний, по словам главы РФПИ Кирилла Дмитриева, появятся в открытом доступе лишь к концу августа. Однако кое-что о них можно прочесть уже в инструкции, в разделе фармакологическое действие . Там сообщается о 38 взрослых (18-60 лет) добровольцах, которые участвовали в испытании: 9 получили только первую дозу вакцины, еще 9 — только вторую (эти две группы составляли первую фазу испытаний), а еще 20 — обе дозы согласно протоколу прайм-буст (это была вторая фаза). Состояние иммунной системы испытуемых врачи оценивали через 6 недель начала вакцинации.

Контрольную группу дизайн исследования не предусматривал. Силу иммунного ответа у добровольцев сравнивали с их собственными показателями до введения вакцины. Не было предусмотрено и какого бы то ни было ослепления: исследование было открытым, то есть все участники знали о том, кому и какая досталась вакцина.

Насколько вакцина безопасна?

Согласно инструкции по применению, в первые пару дней после вакцинации можно ожидать местные реакции (покраснение, отек, зуд) в области укола и гриппоподобный симптом , реже — аллергические реакции и нарушение пищеварения, но все они сходят на нет в течение еще нескольких дней.

Участники клинических испытаний с ними столкнулись: в ходе исследования врачи зафиксировали почти 200 нежелательных явлений , то есть в среднем около пяти побочных эффектов на человека. Впрочем, среди них встречались и совсем незначительные, вроде повышения температуры в месте инъекции, а тяжелых осложнений ни у кого не возникло. К 42-му дню испытаний 144 нежелательных явлений исчезли без последствий, и сохранялись еще несколько десятков явлений, которые авторы инструкции охарактеризовали как лабораторные отклонения иммунологических показателей, что не имеет клинического значения . В инструкции приводится длинный список этих отклонений, в их числе, например, повышение концентрации лимфоцитов в крови, отклонения, связанные с количеством антител и так далее.

Большинство нежелательных явлений, возникающих в ответ на введение Гам-КОВИД-Вак, авторы инструкции сочли частыми (более чем 1 раз из 100) или очень частыми (более чем 1 раз из 10). Тем не менее, это так для многих других вакцин: например, в списке частых и очень частых побочных эффектов российской вакцины от коклюша АбКДС тоже более десятка пунктов. В испытаниях других вакцин, которые проводил Центр Гамалеи — например, от туберкулеза или лихорадки Эбола (последняя работает на том же аденовирусном движке , что и вакцина от коронавируса) — доля испытуемых, которые перенесли хотя бы один побочных эффект, доходила до 100 процентов.

Так что в этом смысле вакцина от коронавируса ничем не уникальна. В первых фазах испытаний ее конкурентов — например, аденовирусной вакцины из Великобритании — тоже отмечали похожие побочные эффекты, которые, тем не менее, сочли достаточно безопасными.

Насколько вакцина эффективна?

Инструкция сообщает, что Гам-КОВИД-Вак вызывает образование гуморального и клеточного иммунитета к SARS-CoV-2, иными словами, в организме испытуемых появляются антитела и Т-клетки, заточенные на распознавание нового коронавируса. Тем не менее, данные приведены только в отношении антител: их удалось обнаружить у всех участников испытания (в исследованиях британской и китайской аденовирусной вакцин — лишь у половины испытуемых).

Средний титр (концентрация) антител, которые способны распознать S-белок коронавируса, составил 14703, а вируснейтрализующих (то есть тех, что наводятся на белок в составе вируса, а не отдельно на S-белок в растворе) — 49,3. Впрочем, пока сложно сказать, много это или мало — эти значения сильно разнятся для успешной защиты от разных инфекций, и те количества, которых достаточно, чтобы справиться с одним вирусом, могут оказаться бессильны перед другим. Кроме того, в некоторых исследованиях уже было подмечено, что пожилые люди, переболевшие COVID-19, отличаются повышенными титрами антител. С учетом того, что они часто переносят болезнь тяжелее молодых, много в данном случае может означать не защиту, а, наоборот, уязвимость. Так или иначе, в инструкции значится, что защитный титр антител в данный момент неизвестен .

Кроме того, есть подозрение, что Т-клеточный иммунитет гораздо более эффективен против коронавирусной инфекции, чем антитела. По крайней мере, известно, что тяжелое течение COVID-19 сопровождается нехваткой Т-клеток. Однако о том, хватает ли этих клеток добровольцам, испытавшим на себе вакцину, мы до сих пор ничего не знаем. Инструкция сообщает, что у всех участников испытания обнаружены специфические к SARS-CoV-2 лимфоциты, как Т-киллеры, так и Т-хелперы, а при встрече с вирусным S-белком они активируются — то есть начинают делиться и производить противовирусный белок интерферон гамма. Сколько этих клеток и насколько они активны, однако, неясно.

Что будет дальше?

В ближайшее время (по словам Дмитриева — в ближайшие дни) стартует третья фаза испытаний вакцины. Ожидается также, что осенью экспериментальную дозу получат люди из группы риска. По некоторым сообщениям, в нее войдут врачи, учителя и пожилые люди. Впрочем, насчет последнего возникают сомнения: инструкция предусматривает применение вакцины у людей 18-60 лет. А графе [применение] с осторожностью значится внушительный список противопоказаний: болезни почек, печени, сердца, диабет и многие другие частые спутники людей пожилого возраста.

Пресс-служба Минздрава сообщила, что срок действия вакцины — около двух лет Здесь Минздрав опирается на слова директора Центра им. Гамалеи Александра Гинцбурга, который так оценил длительность защиты от предыдущей разработки Центра — аденовирусной вакцины от лихорадки Эбола. Тем не менее, авторы инструкции по применению с этим не согласны: в ней значится, что продолжительность защиты [от COVID-19] неизвестна . И действительно, в научном сообществе до сих пор нет консенсуса по поводу того, сколько длится иммунитет к SARS-CoV-2 — мы рассказывали об этом в материале Мы его запомним?