Радоваться рано: эпидемия идет в регионы

Не рано ли в России сняли карантин, и стоит ли ждать второй вспышки, обсудили специалисты в рамках онлайн-дискуссии, организованной Сахаровским центром.

Российская столица, долгое время считавшаяся первой по количеству смертей от COVID-19, уже завтра может оказаться самым безопасным уголком страны, считают ученые. Как меры, введенные в разных странах, влияют на распространение коронавирусной инфекции и продолжительность эпидемии, и не слишком ли быстро наша страна стала возвращаться к нормальной жизни, выясняли в рамках онлайн-дискуссии, организованной Сахаровским центром.

Врач, профессор НИУ ВШЭ, вице-президент Межрегионального общества специалистов доказательной медицины Василий Власов:

«Говоря об ограничениях, лучше не использовать слово карантин. Это слово имеет определенную смысловую нагрузку. Это все-таки строгая изоляция, вплоть до стрельбы по тем, кто пытается покинуть зону карантина. То, что было в России, правильнее называть термином „меры социального дистанцирования“. Некоторые их них выглядят вполне разумно, некоторые — нет. Одни вводились решением генеральных секретарей, другие — профессионалов от здравоохранения. Но очень важно, что как бы они не вводились, сегодня мы практически ничего не можем сказать о том, насколько они эффективны. Дело в том, что каждая страна уникальна. Все, что мы можем наблюдать — разнообразие результатов, которые получились на выходе: количество заболевших, умерших. Они зависят не только от сложностей учета, но и от того, как люди питаются, насколько скученно живут, как работает система здравоохранения. Все это создает совершенно фантастическое многообразие, которое не позволяет делать однозначные выводы.

Сейчас мы можем говорить только о том, что в некоторых странах произошли локальные кризисы оказания медицинской помощи. Например, в северной Италии. Но эти локальные кризисы оказались именно локальными. Нельзя сказать, что они связаны с отсутствием там мер изоляции или с чем-то еще. К примеру, Нью-Йорк — большой город, где так и должно было быть. Париж — тоже большой город, но там такой катастрофы не произошло. Никаких серьезных объяснений тому, почему в Нью-Йорке вспышка была такой, а в Москве или в Париже — другой, сейчас нет. И как-только мы начинаем накладывать на статистику разные факторы, оказывается, что мы не можем объяснить, какие именно влияют на распространение вируса.

Если двигаться в сторону нашей родины,  то в  этом смысле, у нас существует целая цепь решений, которые назвать разумными никак не получается. Так, на днях был опубликованы приказ министра здравоохранения, который заносит COVID-19 в список инфекций, с которыми мигрантам не разрешается находиться в России. Это же абсолютное безумие. Коронавирус — острая болезнь. Вы что будете в остром состоянии запихивать человека в самолет и депортировать?

Говорить о том, что мы сегодня имеем какие-то простые ответы, я не решаюсь. Но в России, так же как в других странах, наблюдается тенденция к спаду эпидемии. Насколько она будет решительной, длительной и глубокой, мы сказать пока не можем.

Существует две противоположные точки зрения в отношении мер, которые принимались. С одной стороны, мы не знаем, насколько эффективны меры, и работать нужно, постоянно уточняя стратегию, собирая научные данные. С другой стороны, потенциальная угроза новых эпидемий насколько велика, что мы должны делать все, что только можем, и ничего страшного в том, что мы вдруг перегнем палку. Найти баланс между двумя крайностями очень трудно. По большому счету, весь западный мир пошел ближе ко второму пути. Получилось то, что получилось. Тупой и прямолинейный ответ здесь может звучать так: „Если после снятия ограничений нет подъема заболеваемости, возможно, эти ограничения не имели никакого смысла“. Хотя, конечно, след ограничений нельзя не учитывать в результатах. Тот набор ограничений, которые мы видим в России, является хаотическим, и, по всей видимости, не слишком эффективным. Он нарушает человеческие жизни и приводит к тому результату, который мы наблюдаем. Мы ведь даже полный набор мер не знаем. На мой взгляд, правильным было бы постоянно модифицировать режим ограничений, чтобы накладывать нужные, и снимать ненужные».

Терапевт, кардиолог, советник гендиректора Фонда Международного медицинского кластера, дежурный врач и автор «Новой газеты» Ярослав Ашихмин:

«Можно долго перечислять, что мы не знаем о новом вирусе. В частности, мы не знаем, почему такая разная ситуация с восприимчивостью к вирусу в разных популяциях. Я недавно беседовал с группой исследователей. Они имеют доступ к крупному банку генетического материала, и говорят, что есть гены, которые возможно, повышают чувствительность к коронавирусу. Но все равно сигнал в них достаточно слабый. Так что, даже методы биоинформатики не позволяют нам уцепить, почему некоторые люди заболевают настолько тяжело.

Зато мы видим очень ясный вклад возраста. В Корее вспышка эпидемии произошла в религиозной общине. В Швеции коронавирус проник в места, где живут пожилые люди. В Италии очень долго тянули с карантином, в итоге, молодые люди посещали пожилых, и взрывной рост заболеваемости и смертности был связан с тем, что очень много оказалось инфицировано людей именно старшего поколения.

При этом любопытно, что мы не видим большого количества трагедий среди хорошо обеспеченных известных людей. Видимо, люди, которые имеют хорошее медицинское обеспечение и возможность заботиться о здоровье, не настолько подвержены вирусу.

Сейчас меня беспокоит ситуация в регионах. В некоторых из них медики до сих пор не обеспечены средствами индивидуальной защиты. Местные власти не ощущают степени значимости этого вопроса. В системе ценности чиновников отсутствие респираторов не выходит на приоритетные позиции. Где-то подключается Росздравнадзор, где-то фонды страхуют. Но если в средних и малых городах, где на все население — одна приличная больница, заболеет всего два реаниматолога, начнется просто катастрофа.

Что касается ограничений, меня волнует не то, какими они были, а то, что их очень быстро сняли. Мы не знаем, с чем имеем дело. Пока мы не видим роста числа заболевших. Пустеют ковидарии. Тем не менее, снятие ограничений — огромный риск. Возможно, нам повезет, и русский авось сработает».

Экономист Татьяна Михайлова:

«Есть что-то фундаментальное в поведении людей в разных странах. Возможно, именно этим можно объяснить тот факт, что эпидемия практически везде затухает примерно через три месяца. В Нью-Йорке, например, в начале марта, когда появились первые выявленные случаи, власти долго отрицали проблему. Две недели спустя число зараженных стало расти по экспоненте. В этот момент чиновники начали задумываться о закрытии школ. К 23 марта, когда мэр города все-таки объявил о начале самоизоляции, пик эпидемии в городе был практически пройден. Об этом свидетельствуют официальные данные. Город закрыли, когда эпидемия была на максимуме. К тому моменту, когда власти созрели на ограничения, люди уже и сами отреагировали. По графикам мобильности видно, что те, кто мог, остались дома. Те, кто „должен был“ заразиться, успели заразиться в эту волну. Эпидемия там прошла, как пожар, и буквально выжгла все. Среди тех, кто работает в общепите, пользуется общественным транспортом, огромное количество людей получили иммунитет. Именно поэтому эпидемия и затухла. По крайней мере, у меня такая версия. Другие страны, которые вводят ограничения, просто растягивают эту волну. Если вирус попал в популяцию, этим людям суждено переболеть. Все, что мы делаем с помощью ограничений, — растягиваем пик.

Любые ограничения возникают не только потому, что власти приказали и ввели пропуска. Люди сами ограничивают количество контактов, меняют свое поведение. Меры, которые вводятся на государственном уровне, скорее дают возможность людям это сделать. На мой взгляд, самоизоляция — скорее помощь малоимущим, которые вынуждены были зарабатывать и не могли остаться дома, оказавшись под ударом.

Максимальной эффективности можно добиться с помощью доверия и кооперации между властью и людьми. Вот этого нам серьезно не хватает.

Челябинская область дает любопытные данные: анонимизированный список больных, их возраст и исход — выздоровели или умерли. Первая группа — люди, которые сами пожаловались на симптомы коронавируса. В этой группе смертность высокая. Вторая группа — люди, которым сделали тест, потому что они контактировали с зараженными. Так вот, если посчитать, сколько людей каждого возраста умерло в этой группе, окажется, что эти данные совпадают со статистикой по Великобритании. Показатели смертности идентичны. Все различия в летальности появляются потому, что мы неправильно считаем больных и умерших. Скорее всего, в популяциях, где мы видим большое количество тяжелых случаев, мы просто недовыявили легкие и бессимптомные случаи».

Демограф Алексей Ракша:

«Я за эпидемией слежу с января. Мне кажется, что я понимаю, как работает вирус, какие у него параметры. Скорее всего, во всех странах, во всех популяциях он ведет себя примерно одинаково, а те различия в цифрах, которые мы наблюдаем, связаны с различиями методик учета, охватами тестирования, возрастным составом населения, индексом активности. Но если мы все бы эти факторы привели к общему знаменателю, мы увидели бы примерно одинаковую летальность — на уровне 1% всех тех, кто с этим вирусом встречался, включая бессимптомников. У ковида есть четкая зависимость летальности от возраста, которая напоминает зависимость летальности в „мирное время“. Скажем, каждые 8 лет жизни вероятность умереть удваивается. Этот вирус ведет себя похожим образом. Он увеличивает общую смертность примерно в таких же пропорциях. В стране со старым населением, как Италия, это может быть не 1%, а 1,4% населения. В странах с населением моложе, таких как Россия или Корея, — 0,7%.

Аккумулируя информацию из разных городов, стран, периодов, я всегда прихожу к похожим цифрам — 1%. Эта летальность в десятки раз выше, чем у сезонного гриппа, но, по всей видимости, ниже, чем у испанки.

К сожалению, у нас практически нет информации по Кавказу и по сельским территориям в ряде регионов. Мы просто не знаем, сколько в действительности людей умирает от коронавируса с конца марта. Дело в том, что люди частично перестали ходить в ЗАГС, чтобы зарегистрировать умерших родственников. Оказалось, что без справки о смерти вполне можно похоронить человека, особенно подальше от крупных городов, в сельской местности, в южных регионах. Так что, по моему мнению, никто, возможно, не знает, сколько людей с ковидом умерло в Ингушетии, Чечне, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, и даже в Краснодарском крае. По этим регионам статистика общей смертности очень сильно пострадала из-за изменения режима работы ЗАГСов. Подавляющее большинство ЗАГСов перестали регистрировать разводы. Понятно, что они не могли перестать регистрировать смерти вообще, но из-за изменения режима работы и изменения поведения людей мы не знаем истинных цифр, и в итоге, мы не понимаем, что происходит в стране со смертностью с апреля. Могу лишь заявить, что по официальной статистике, за апрель 2020 года общая смертность существенно не изменилась по сравнению с апрелем прошлого года. Показатели не выходят за рамки статистических колебаний. По маю, возможно, ситуация будет другой. Но об этом мы пока знаем недостаточно.

Существует некий консенсус среди эпидемиологов и демографов, связанный с тем, что истинную тяжесть протекания пандемии можно оценить только по приросту общего числа умерших относительно фоновых значений (среднее сезонное число умерших за последние 5 лет). По тем территориям, по которым у нас все же есть статистика, внушающая доверие, повышение общей смертности мы наблюдаем в Москве, Московской области, Петербурге, Пензенской области и отчасти во Владимирской области и Республики Мордовия. В остальных регионах превышения смертности не видно. Но здесь важно учитывать феномен запоздалой регистрации, особенно на югах. По состоянию на 15 мая, как я выяснил, в Дагестане не была зарегистрирована пятая часть всех смертей, которые произошли в январе, больше трети смертей за февраль, больше половины — за март. Это происходит не только из-за ограничений, вызванных пандемией. Просто люди там обращаются за свидетельством о смерти не тогда, когда человек умер, а когда нужно получить наследство или решить какие-то правовые вопросы. В условиях пандемии эта история усугубилась. По Кавказу статистика смертности просто пропала. В определенной степени то же можно сказать по сельским территориям Башкортостана, Свердловской области, Краснодарского края и многих других областей.

В мае мы имеем общее число умерших от ковида и с ковидом, то есть, случаев, когда вирус обострил имеющиеся заболевания, в районе около 20 тысяч человек. Из них Москва дала 5-6 тысяч смертей. По официальным данным депздрава Москвы, май стал самым смертельным месяцем за всю историю города, учитывая жару 2010 года.

Сейчас в столице наметился спад эпидемии. Число внебольничных пневмоний за полтора месяца сократилось в 4 раза, число госпитализаций — в 3,5 раза, выявленных случаев — в 6,5 раз. При этом, я заметил, что существует достаточно длительный временной лаг между числом новых инфекций и числом новых смертей. По всей видимости, у нас дольше, чем в Европе, держат пациентов на ИВЛ, пытаются спасти до последнего. Поэтому пик эпидемии пришелся на начало мая, а горб смертности — на вторую половину. В июне мы не увидим +60%, как прогнозировали раньше. Но дело в том, что в остальной стране эпидемия только разворачивается, и что там происходит, мы, к сожалению, не знаем.

По многим параметрам Россия похожа на США: по своему размаху, неоднородности, наличию крупного города. Нью-Йорк получил мощную вспышку из-за того, что степень социальных контактов в этом городе чрезвычайно плотная. Прирост смертности в семь раз превышал фоновую. До 25% жителей города имели дело с коронавирусом. Но если в столице Штатов вспышка пошла на спад, то в Техасе, Флориде, Калифорнии сейчас происходит нарастание эпидемии, которое началось около 10 дней назад. Возможно, это связано с отменой карантина, возможно — с протестами. Но это плохой знак.

В России ситуация очень похожая. На периферии эпидемия является затяжной, и края я пока не вижу. Официальное количество новых случаев растет, число смертей догонит позже. Рекомендация для людей в регионах — сейчас ситуация там гораздо хуже, чем когда бы то ни было. Все меры социального дистанцирования нужно соблюдать пуще прежнего.

В этой ситуации Москва может оказаться одним из самых безопасных городов России. Столица прошла пандемию чуть лучше среднего, не выходя за границу двукратного роста смертности от фоновых значений, при том, что в Нью-Йорке рост был семикратным. Катастрофы не случилось, система здравоохранения справилась. А вот в Петербурге никакого спада нет, там все плохо.

По моей оценке, в Москве встречалось с вирусом 8% населения. Индекс самоизоляции в городе стал повышаться с 8 марта — еще до ограничительных мер, и к 25 марта четверть москвичей уже стала относиться к безопасности по-другому. Цифровые пропуска добавили только 3% к индексу самоизоляции. Возможно, эта мера лишь замедлила падение показателя».

Врач, профессор НИУ ВШЭ, вице-президент Межрегионального общества специалистов доказательной медицины Василий Власов:

«Ограничения нельзя отменить. Их можно только модифицировать. Но нам с ними придется жить еще долго. В конце концов, сифилис же изменил сексуальную жизнь европейцев несколько сотен лет назад. Коронавирус тоже изменит нашу жизнь. Чем более разумными и научно обоснованными будут рекомендации, тем больше будет доверия к ним со стороны людей, тем рациональнее они будут себя вести. Но то, что мы сегодня не достигли дна, для меня совершенно очевидно. Мы будем болеть, смертность будет оставаться какое-то время высокой. Мне хотелось бы, чтобы это время было коротким».