Когда медицина стала еще одной российской проблемой?

Сериал «Доктор Хаус» обогатил лексикон российских фанатов не только двумя ключевыми фразами — «Все врут» и «Это не волчанка», но и несколькими специальными медицинскими терминами. Словосочетание «магнитно-резонансная томография» к началу второго сезона легко выговаривает самый далекий от медицины телезритель — ее делают почти всем пациентам Хауса. По этой же причине российские врачи смотрят сериал, рыдая: большинство манипуляций, производимых командой американского доктора для постановки диагноза, в подавляющем большинстве российских больниц просто недоступны. А количество ошибочных диагнозов, по оценке самих же врачей, достигает в России 30%.

«Хотите поговорить об этом?»

Головокружение, судороги, потеря сознания — почти все пациенты Хауса в начале ведут себя одинаково. На постановку диагноза уходит 45 минут эфирного времени, энное количество крови, взятой для анализов, и бесчисленное количество других обследований: УЗИ, томография, биопсия, сканирование, глотание датчиков... На выходе симптомы могут оказаться проявлением и рака, и проказы, и редкого генетического или инфекционного заболевания. «А у нас всем ставят НЦД (нейроциркуляторная дистония) и прописывают таблеточки», — вздохнула моя подруга после очередной серии.

Подруга работает терапевтом-кардиологом в обычной городской больнице в обычном российском областном центре. «Центр областной, а оборудование в отделении — как в районной больнице, — горюет она. — Велоэргометр сломался, мониторированием ЭКГ некому заниматься, на томографию в областную больницу можно свозить одного больного в неделю...»

Суточным мониторированием ЭКГ на аппарате «Холтер» заниматься стало некому после того, как местные власти, заботясь о населении, запретили в больнице платные услуги. Врач, который работал на «Холтере» раньше, бесплатно заниматься этим не захотел, а другого не нашлось. Томограф больнице обещает уже третье поколение начальников горздрава и два министра здравоохранения, реализующих нацпроект «Здоровье», но воз пока и ныне там. На курсах повышения квалификации в Москве, где подруга была недавно, столичные профессора в один голос рекомендовали использовать для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний мультиспиральный томограф. Словосочетание запало подруге в душу: «Мультиспиральный... Если бы у нас был хотя бы обыкновенный...»

Что в результате остается в арсенале российских врачей, работающих в таких же обыкновенных (далеко не худших!) российских больницах, как моя подруга? Интуиция и личное обаяние — для того чтобы вытрясти максимум информации из самого пациента. Российская медицина гордится тем, что сбор анамнеза как диагностический метод — это изобретение отечественной медицинской школы. Но когда моя подруга говорит, описывая жалкое материальное положение своего отделения, что «диагностика в России — жанр разговорный», особой гордости в ее голосе я не слышу.

Что покажет вскрытие

Цифра в 30% — такое количество диагнозов российские врачи ставят неправильно — была названа академиком Александром Чучалиным, директором НИИ пульмонологии Минздрава, на прошедшем два года назад Первом Российском конгрессе терапевтов. К примеру, не диагностируются, по его же данным, 12% пневмоний, на которые потом указывают патологоанатомические диагнозы, то есть сделанные после смерти пациента.

Убогая оснащенность российских больниц — только часть проблемы. Куда более важная ее составляющая — квалификация самих врачей. Российские медицинские дипломы не зря ничего не значат на родине доктора Хауса, в Америке, — подход к обучению врачей у нас и у них совершенно разный. Формально каждый российский врач обязан раз в пять лет проходить курсы повышения квалификации, однако на деле и сами курсы, и эта обязанность как таковая часто превращаются в профанацию. Из 600 тыс. работающих в России врачей 130 тысяч, по данным Росздравнадзора, вообще не имеют сертификата, то есть не проходили повышения квалификации. Врачи практически всех специальностей в ведущих московских клиниках постоянно жалуются на то, какими запущенными поступают к ним пациенты из регионов: это значит, что в своих маленьких или не очень маленьких городах их долго лечили не от того, от чего нужно.

Вероятно, от НЦД...

Несмотря на очевидное наличие проблем, говорить о них с «посторонними» среди российских врачей не принято. Несколько опрошенных мною докторов в ведущих научных и лечебных учреждениях обеих столиц либо отказались говорить на тему ошибок диагностики вовсе: «Это тема для разговора специалистов между собой, а не врачей с пациентами», либо просили не ссылаться на них. В этих разговорах не для записи врачи, в частности, признают, что еще один сильный негативный фактор, влияющий на общее состояние отечественной медицины, — пресловутая корпоративная солидарность врачей. Правильнее было бы назвать ее круговой порукой, и она совсем не способствует повышению ответственности врача за свои действия.

«У меня нет инструментов влияния на плохих коллег, — говорит заведующий отделением крупной московской больницы. — Врач может ошибаться: когда одни живые люди имеют дело с другими живыми людьми, такое случается. Но он должен понимать свою ответственность, а сейчас ничто, кроме его же совести, над ним не висит. За ошибку врача можно только судить, но понятно, что до этого доходит только в самых вопиющих случаях».

При этом единственный согласившийся на неанонимный разговор Святослав Плавинский, декан факультета общественного здравоохранения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, настаивает, что даже если проблема и существует, то вести разговор о ней с фактами и цифрами невозможно — в связи с отсутствием последних.

«У нас нет никакой системы контроля за работой врачей и, соответственно, мониторинга ситуации с диагностикой тоже нет, — утверждает Плавинский. — Данные Росздравнадзора о количестве обращений с жалобами на работу врачей не показатель: больше половины этих обращений — это жалобы на неправильно выставленные счета. С прошлого года Росздравнадзор не следит даже за соблюдением стандартов лечения — теперь этим занимаются региональные департаменты здравоохранения, которые, таким образом, проверяют подведомственные им же учреждения. Никаких систематических независимых исследований ситуации не ведется».

«В спину врачу никто не дышит»

Что касается сравнительного анализа качества медицинской помощи в государственных и частных клиниках, то, по мнению большинства экспертов, с точки зрения качества именно лечения, а не отношения персонала и бытовых условий особой разницы нет. И хорошие, и плохие врачи работают и там, и там. В государственной больнице может не быть дорогостоящего диагностического оборудования, зато в частной проще получить диагноз, которого на самом деле нет, — и лечиться от него потом долго и дорого. Ведь врачи частных клиник действуют в том же правовом поле, что и врачи государственных, а состояние этого поля представляет большую проблему.

Зрители сериала про доктора Хауса, помимо медицинских терминов, наверняка усвоили еще и несколько юридических формулировок. Главный юрист клиники Принстон-Плейнсборо появляется в фильме так часто не только потому, что она бывшая жена Хауса, но и потому, что американские врачи, чья деятельность регламентирована множеством внутренних и внешних нормативов, работают со строгой оглядкой на них.

Российские же врачи отвечают фактически только сами перед собой.

«Когда врачебная деятельность регламентируется только Уголовным кодексом — это нонсенс, — считает президент Лиги защиты пациентов и руководитель Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александр Саверский. — Но когда мы твердим про необходимость независимых экспертиз, врачи видят в этом подвох и воспринимают в штыки. В медицинских учреждениях нет внутренней системы контроля и надзора за работой врачей, хотя именно это — наиболее эффективный путь. Врач должен чувствовать и дыхание закона, и пристальный взгляд коллег за спиной. Только так происходит привитие чувства ответственности. А не через суды, где врача можно только посадить. Отрасль, которая не хочет видеть свои ошибки, обречена».

Нам тем временем, по-видимому, остается искать врачей по знакомству, платить им в руки, перепроверять в разных лабораториях результаты анализов и у разных врачей — поставленные на их основе диагнозы. И надеяться, что это не волчанка.